Otwarty brzuch: The Surgeons’ Challenge

Zarządzanie otwartym brzuchem

Po scenariuszach klinicznych, które zostały właśnie przejrzane, często konieczne jest ratowanie życia, laparotomia dekompresyjna i czasowe zamknięcie brzucha z przyszłym przywróceniem ciągłości anatomicznej ściany brzucha. Szansa na osiągnięcie jednego z najważniejszych wyników, opóźnionego pierwotnego zamknięcia powięzi, zależy od ciężkości etiologii leżącej u podstaw choroby. Podczas gdy postępowanie w otwartym brzuchu z pewnością ewoluowało w ciągu ostatnich lat, w literaturze opisano wiele strategii tymczasowego zamknięcia otwartego brzucha.

Poza zapobieganiem wytrzewieniu, tymczasowe zamknięcie brzucha może również ułatwić późniejszy dostęp do jamy brzusznej i zapobiega retrakcji skóry i powięzi. Idealne tymczasowe zamknięcie jamy brzusznej powinno mieć kilka bardzo szczególnych cech: powinno być łatwe do zastosowania i usunięcia, powinno umożliwiać szybki dostęp do chirurgicznego drugiego spojrzenia, powinno odprowadzać wydzieliny, powinno ułatwiać pierwotne zamknięcie i powinno mieć akceptowalną zachorowalność i śmiertelność, powinno umożliwiać łatwe pielęgnowanie i wreszcie, co nie mniej ważne, powinno być łatwo dostępne i tanie (Tabela 2).

Od końca lat 70-tych i w latach 80-tych opatrunki brzuszne dla otwartego brzucha były dość proste, a leczenie koncentrowało się jedynie na ochronie i kontroli jelita znajdującego się poza jamą brzuszną (stosowano siatki niewchłanialne, ale prowadziły one do wysokiego odsetka przetok jelitowych) . W połowie lat 80. do siatek dodano zamek błyskawiczny, aby ułatwić proces reeksploracji.

Przez lata chirurdzy przeszli od ochrony jelita krętego do zachowania przestrzeni otrzewnowej i zapobiegania bocznej retrakcji powięzi, które są najbardziej krytycznymi przeszkodami przy rekonstrukcji ściany jamy brzusznej po zakończeniu leczenia.

Do szybkiego zamknięcia jamy brzusznej w procedurach kontroli uszkodzeń, aproksymacja skóry za pomocą klipsów ręcznikowych lub szwu bieżącego została zasugerowana u pacjentów in extremis . Inną łatwą metodą jest plastikowy silos, znany również jako worek Bogoty, z nie przylegającym plastikowym arkuszem, zwykle ze sterylnego 3-litrowego urologicznego worka irygacyjnego, przyszyty do brzegów skóry.

W 1995 roku opisano technikę vacuum pack, w której perforowany plastikowy arkusz jest używany do pokrycia trzewi, a następnie sterylne ręczniki chirurgiczne są umieszczane na ranie; dren chirurgiczny jest następnie podłączony do ciągłego podciśnienia, które jest umieszczone na ręcznikach, a wszystko jest pokryte hermetycznym uszczelnieniem; opatrunek powinien być zmieniany co 2-3 dni w sali operacyjnej, ale może być również zmieniany na oddziale intensywnej terapii .

Pakiet próżniowy został następnie opracowany z wykorzystaniem systemu opatrunkowego podciśnienia, który obejmuje piankę poliuretanową pokrytą ochronną fenestrowaną rurką warstwy nieadherentnej, kanister i skomputeryzowaną pompę . Ma on kilka zalet, takich jak zmniejszona potrzeba częstych zmian opatrunków, zwiększona naczyniowość rany, zmniejszona liczba bakterii i rozszerzona możliwość ostatecznego zamknięcia powięzi .

W swoim systematycznym przeglądzie i metaanalizie, Cirocchi i in. popierają stosowanie terapii podciśnieniowej w technice tymczasowego zamykania powłok brzusznych stosowanej do pielęgnacji otwartego brzucha, stwierdzając, że terapia podciśnieniowa jest związana z lepszym wynikiem niż brak terapii podciśnieniowej .

Istnieje nowa strategia, która łączy terapię podciśnieniową z napięciem trakcji powięziowej z udziałem siatki. W systematycznym przeglądzie obejmującym 4358 pacjentów, Atema i wsp. podali, że terapia rany podciśnieniem była najczęściej opisywaną techniką tymczasowego zamykania powłok brzusznych. Najwyższy ważony wskaźnik zamknięcia powięzi stwierdzono w seriach, w których stosowano podciśnieniową terapię ran z ciągłym napięciem siatki lub szew do trakcji powięzi i dynamiczne szwy retencyjne. Dodatkowo, w serii stosującej podciśnieniową terapię ran bez trakcji powięzi, zaobserwowano ważony wskaźnik przetok wynoszący 14,6%, ale kiedy podciśnieniowa terapia ran została połączona z ciągłym szwem lub trakcją powięzi z użyciem siatki, ryzyko przetoki spadło do 5,7%.

Inna implementacja systemu została wprowadzona przez Abthera™; składa się on z fenestrowanego plastikowego arkusza z gąbkami piankowymi, które rozciągają się w okrężny wzór, który jest następnie umieszczany na trzewiach obejmując rynny paracolowe i miednicę; gąbki piankowe są umieszczane na wierzchu warstwy ochronnej. Ponadto przylepna serweta pokrywa ranę i rozciąga się na skórę. Przewód ssący jest podłączony do przenośnego urządzenia ssącego w celu wytworzenia podciśnienia .

Trzy główne metody terapii podciśnieniowej (Barker, system opatrunków brzusznych VAC, Abthera™) mają różne właściwości mechaniczne, które mogą wpływać na wyniki leczenia. Najważniejszą różnicą pomiędzy wszystkimi tymi metodami jest sposób dystrybucji zadanego podciśnienia. Sammons zastosował podciśnienie 125 mmHg do tych trzech systemów i zmierzył ciśnienia w różnych obszarach opatrunku, dochodząc do wniosku, że rozkład ciśnienia terapii Abthera ™ był znacznie lepszy niż w przypadku pakowania próżniowego Barkera we wszystkich trzech strefach pomiarowych oraz w strefach przyśrodkowych i dystalnych w porównaniu z systemem VAC .

W wytycznych World Journal of Emergency Surgery (2018) zalecają, że terapia rany podciśnieniem wraz z ciągłą trakcją powięziową jest preferowaną metodą tymczasowego zamknięcia brzucha (Stopień 1B). Tymczasowe zamknięcie jamy brzusznej bez terapii rany podciśnieniowej (np, sama siatka, worek Bogota) NIE powinny być stosowane do celów tymczasowego zamknięcia jamy brzusznej, ze względu na niski wskaźnik opóźnionego zamknięcia powięzi i znaczny wskaźnik przetoki jelitowej, który często towarzyszy tej metodzie (Stopień 1B) .

Najlepszy i właściwy sposób postępowania z pacjentem z otwartym brzuchem jest nadal niejasny: technika ta jest stosunkowo nowa, a w literaturze dane i zgłaszane kazuistyczne są zbyt zróżnicowane i zbyt niejednorodne, aby można je było właściwie ocenić .

Wczesne powięziowe i/lub brzuszne ostateczne zamknięcie powinno być strategią postępowania w przypadku otwartego brzucha, gdy ustały wszelkie wymagania dotyczące ciągłej resuscytacji, źródło zostało ostatecznie osiągnięte, nie ma obaw dotyczących żywotności jelit, nie jest potrzebna dalsza chirurgiczna reeksploracja i nie ma obaw dotyczących zespołu przedziału brzusznego (stopień 1B).

W przypadku wielu pacjentów wczesne ostateczne zamknięcie powięzi może nie być możliwe z powodu utrzymującego się obrzęku jelita lub posocznicy wewnątrzbrzusznej. W tych przypadkach należy podjąć próbę stopniowego zamknięcia po powrocie na salę operacyjną w celu przepłukania lub zmiany opatrunku, zakładając kilka szwów przerywanych na górze i na dole ubytku powięzi przy każdym nowym zabiegu.

Definitywne zamknięcie ściany jamy brzusznej musi być osiągnięte tak szybko, jak to możliwe. W różnych sytuacjach można zastosować różne techniki: bezpośrednie zamknięcie z zastosowaniem dynamicznych technik trakcyjnych we wczesnym zamknięciu z niewielką przerwą w powięzi, rozdzielenie elementów, płaty rotacyjne, zastosowanie siatki protetycznej lub biologicznej itp.; niemniej jednak należy rozważyć planowe wykonanie przepukliny brzusznej, jeżeli występuje ciężkie i trwałe zanieczyszczenie jamy otrzewnej.

.