Discussion
Postępowanie mające na celu uzyskanie hemostazy w EETS jest ważne, ale może stanowić wyzwanie z powodu małej średnicy otworu dostępowego i ograniczonej przestrzeni chirurgicznej. W szczególności krwawienie z zatok jamistych czasami nie może być łatwo zatrzymane, dlatego w takich sytuacjach kluczową rolę odgrywają miejscowe środki hemostatyczne. Jednak wprowadzenie hemostatyków miejscowych za pomocą kleszczyków może być utrudnione przez błonę śluzową nosa i turbinki wzdłuż drogi operacyjnej, co może spowodować kontakt hemostatyku z krwią lub płynami ustrojowymi. Ponadto uwolnienie zakrwawionych lub wilgotnych hemostatyków w miejscach krwawienia może być również trudne z powodu ich przylegania do końcówki kleszczyków, a obrzęk hemostatyków pod wpływem wilgoci może utrudniać wykonywanie dalszych procedur.
MCH jest jednym z najszerzej stosowanych miejscowych środków hemostatycznych. Jest on wytwarzany z oczyszczonego kolagenu wołowego i dostępny w postaci suchej, sypkiej mąki. W kontakcie z krwawiącą powierzchnią pobudza agregację płytek krwi, co prowadzi do tworzenia się skrzepu.1) Korzyści hemostatyczne wynikające ze stosowania MCH zostały wcześniej wykazane w różnych badaniach laboratoryjnych i klinicznych. Ponadto, MCH jest stosowany w chirurgii od dziesięcioleci w celu osiągnięcia hemostazy. Jednak hemostatyk ten ma większe niż inne środki powinowactwo do wilgotnych powierzchni, takich jak rękawiczki i wszelkie narzędzia.2) Kassam i wsp. ostatnio ponownie ocenili ten produkt jako skuteczny hemostatyk do uzyskania hemostazy żylnej w EETS przy użyciu metody „kanapki”, w której MCH został umieszczony w plastrze chirurgicznym, przez co pokonano jego przyleganie.3) Kassam i wsp.)
Obecnie, żelatynowo-trombinowa matryca hemostatyczna (FloSeal®; Baxter Healthcare Corp, Fremont, Californai, USA lub Surgiflo®; Ethicon Inc., Johnson & Johnson Company, Somerville, New Jersey, USA) jest dostępna w handlu i wykazano jej skuteczność w różnych procedurach chirurgicznych, w tym w EETS;.4-6) Materiał ten jest wysoce lepkim żelem, który można wstrzykiwać za pomocą strzykawki ze specjalnym aplikatorem. Można go precyzyjnie dostarczyć do miejsc krwawienia i pozostaje on tam, gdzie został umieszczony. Matryca żelatynowa, która składa się z usieciowanych granulek żelatyny, pęcznieje o około 20% w kontakcie z krwią, co w połączeniu z działaniem trombiny wywołuje hemostazę. Obecnie ten rodzaj hemostatyków wydaje się być najbardziej odpowiedni do uzyskania hemostazy w EETS;4-6) jednakże w niektórych krajach, w tym w Japonii, ten rodzaj hemostatyków nie jest dostępny, prawdopodobnie z powodu kosztów lub braku akceptacji ze strony organów regulacyjnych. Ta sytuacja skłoniła nas do określenia kompatybilnych alternatyw. Wykazano, że zawiesina MCH jest bezpieczna i przydatna do uzyskania hemostazy po sternotomii pośrodkowej w chirurgii sercowo-naczyniowej,7) oraz w miejscach resekcji kości i splotu żylnego zewnątrzoponowego w chirurgii kręgosłupa.8) Podjęliśmy próbę zastosowania podobnej metody do uzyskania hemostazy w EETS i stwierdziliśmy, że 1 g MCH zmieszany z 9 mL soli fizjologicznej daje zawiesinę o stężeniu dobrze nadającym się do wstrzykiwania za pomocą aplikatora strzykawkowego; zawiesina ta dostosowuje się do konfiguracji miejsca krwawienia i pozostaje tam, gdzie została umieszczona. Opisana tu metoda wstrzykiwania zawiesiny MCH pozwoliła na szybkie i niezakłócone podanie hemostatyku i może być wygodniejsza dla chirurgów podczas EETS w porównaniu z typowym użyciem suchej mącznej postaci MCH lub innych popularnych hemostatyków. Ponadto stwierdziliśmy, że jest on mniej kosztowny w porównaniu z hemostatycznym uszczelniaczem na matrycy żelatynowo-trombinowej i że jego efekt hemostatyczny wydaje się być praktycznie równoważny z suchym MCH.
Stosowanie zawiesiny MCH w celu uzyskania hemostazy ma następujące dyskusyjne wyniki. Po pierwsze, udokumentowano kilka zdarzeń niepożądanych, w tym teoretyczne ryzyko przeniesienia choroby prionowej, zakażenia, ogólnoustrojowe reakcje immunologiczne i ziarniniakową reakcję na ciało obce.1) Powinniśmy być świadomi tego ryzyka, mimo że częstość występowania klinicznie objawowych zdarzeń jest według doniesień znacząco niska.9,10) Należy unikać bezpośredniego stosowania MCH na tkankę nerwową. Po drugie, zawiesina MCH może mieć mniejszą zdolność hemostatyczną w porównaniu z pierwotną suchą postacią, ponieważ zaleca się jej stosowanie na sucho1); jednak w praktyce obserwowaliśmy zadowalającą hemostazę podczas operacji przy użyciu naszej metody. Spekulujemy, że szybkie i precyzyjne podawanie hemostatyku, dostosowanie zawiesiny do różnych konfiguracji miejsca krwawienia oraz procedura usuwania wilgoci z zawiesiny w miejscu krwawienia mogły zrekompensować zmniejszenie efektu hemostatycznego.