DISCUSSION
Przewrócenie macicy w pierwszym trymestrze ciąży występuje w 15% ciąż.1 Zatrzymanie macicy jest rzadkim powikłaniem, występującym w jednym z 3000 przypadków.2,3,4,5,6 Podczas prawidłowej ciąży, pomiędzy dwunastym a czternastym tygodniem ciąży, macica ciężarnej przekształca się z narządu miednicowego w brzuszny, a cofnięta macica ulega samoistnej korekcie, gdy dno macicy unosi się z miednicy i opada ku przodowi do swojej prawidłowej pozycji anatomicznej.3 Jednakże cofnięta lub retrofleksyjna macica może zostać uwięziona pomiędzy kością krzyżową a kością łonową. Czynniki i istniejące wcześniej schorzenia, które mogą predysponować pacjentkę do uwięzienia macicy to: wielorództwo, zrosty po endometriozie lub wcześniejszym zapaleniu miednicy, nieprawidłowości anatomiczne, guzy miednicy i włókniaki macicy.2,3,6,7, Występujące objawy obejmują: dyskomfort w miednicy i ból w dolnej części brzucha lub pleców, dyzurię, częstomocz, zatrzymanie moczu, nietrzymanie moczu z przepełnienia, zastój moczu prowadzący do zapalenia pęcherza moczowego, krwawienie z pochwy, ucisk w odbytnicy, stulejkę i postępujące zaparcia.6,7,8 Jeśli pacjentki nie są leczone, może dojść do ścieńczenia przedniej ściany macicy lub jej wypadania, pęknięcia pęcherza moczowego, przedwczesnego porodu, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, samoistnej aborcji lub pęknięcia macicy podczas porodu.2,5,7
Chociaż objawy zgłaszane przez pacjentki są często niespecyficzne i naśladują wiele normalnych wydarzeń w ciąży, najczęstsze skargi dotyczą trudności w oddawaniu moczu, takich jak zatrzymanie i wahania, z powodu ucisku cewki moczowej.2,5 Pacjentki, które zgłaszają się z takimi objawami w trzecim i czwartym miesiącu ciąży, powinny zostać poddane badaniu miednicy, aby ocenić, czy nie są one poważną przyczyną powszechnych objawów. Typowe badanie fizykalne ciężarnej z uwięźniętą macicą często ujawnia rozdęty pęcherz moczowy i wysokość dna macicy, która jest mniejsza niż oczekiwana.3 Szyjka macicy często nie jest widoczna podczas badania wziernikiem, ponieważ jest przesunięta do przodu, za spojenie łonowe.3,6,9 Osłuchiwanie tonów serca płodu może być utrudnione.3 W badaniu dwumięśniowym dno odwróconej macicy jest wyczuwalne jako duża masa w worku zażołędnym.3,6 Badanie ultrasonograficzne może uwidocznić macicę przesuniętą ku tyłowi z powiększonym pęcherzem moczowym przed macicą. W przypadku macicy odwróconej ku tyłowi łożysko dna macicy może być często mylone z łożyskiem przedwczesnym, w związku z czym przydatne może być wykonanie rezonansu magnetycznego.5
Istnieją spory dotyczące tego, czy należy w trybie nagłym zmniejszać macicę, przy czym starsze doniesienia wskazują na obumarcie płodu, a nowsze – na dobre wyniki ciąż w terminie.10,11 Leczenie obejmuje najpierw opróżnienie i odbarczenie pęcherza moczowego za pomocą cewnika. Następnie, po ścisłej konsultacji z położnikiem, można podjąć próbę zmniejszenia macicy, wywierając stały nacisk dwoma palcami w tylnym przedsionku pochwy, kierując macicę dogłowowo, podczas gdy pacjentka znajduje się w pozycji litotomii grzbietowej, w pozycji kolankowo-klatkowej lub w znieczuleniu.2,7 Żadna z tych pozycji nie była skuteczna u pacjentki w opisywanym przypadku, dlatego podjęto redukcję w znieczuleniu rdzeniowym. Po udanej redukcji pacjentka jest zachęcana do utrzymywania skorygowanej pozycji macicy poprzez spanie w pozycji leżącej na brzuchu oraz ćwiczenia, takie jak pozycja kolankowo-klatkowa i na czworakach.6
Chociaż u tej pacjentki w czasie badania ultrasonograficznego nie stwierdzono wstecznego zwężenia macicy, w dniach poprzedzających wizytę w izbie przyjęć wystąpiły u niej objawy odpowiadające uwięźnięciu macicy. Jej inne czynniki ryzyka, takie jak endometrioza lub zrosty wtórne do jej poprzednich operacji, mogły przyczynić się do tego przypadku.
W podsumowaniu, uwięziona macica jest rzadkim, ale ważnym rozpoznaniem dla lekarzy medycyny ratunkowej do rozpoznania i pomocy w leczeniu. Ważne jest, aby rozważyć to rozpoznanie u pacjentek rozpoczynających drugi trymestr ciąży ze skargami na objawy ze strony układu moczowego, krwawienie z pochwy i ból w miednicy, aby zapewnić bezpieczeństwo matce i płodowi.