DEAR EDITOR
Infekcja jest możliwym powikłaniem w chirurgii implantów piersi, szczególnie w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po operacji.1 W 2014 roku Committee of Security of the Mexican Society of Plastic, Aesthetic and Reconstructive Surgery opublikował wyniki ankiety na temat Infections in Breast Implants wśród członków towarzystwa. Najczęstszym organizmem biorącym udział w badaniu był Staphylococcus, zwłaszcza gatunki S. aureus i S. epidermidis. Innymi typami bakterii były Pseudomonas, E. coli, Streptococcus, Enterobacter, Klebsiella i Mycobacteria.1 Objawy, rozpoznanie i leczenie nie-gruźliczych lub atypowych prątków w implantach piersi były wcześniej opisywane.2 W jednym z badań 6,5% chirurgów zgłosiło co najmniej jeden przypadek Mycobacteria.3M. xenopi zwykle powoduje choroby płuc. Istnieją doniesienia o zapaleniu ścięgien nadgarstka lub zakażeniu tkanek miękkich.3 Poniższy przypadek stanowi pierwsze znane doniesienie o M.xenopi jako przyczynie zakażenia implantu piersi.
53-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza z powodu asymetrii piersi po zabiegu powiększenia piersi osiem lat temu. W chwili zgłoszenia nie zgłaszała żadnych dolegliwości bólowych, obrzęku, rumienia ani gorączki. Przed operacją wykonano badanie USG i mammografię. Nie stwierdzono zmian nowotworowych. Po prawej stronie (większa strona) stwierdzono płyn wokół implantu. Operacja została zaplanowana jako operacja rewizyjna w celu korekty asymetrii piersi i ptosis. Na konsultacji przedoperacyjnej omówiono przebieg operacji, ryzyko i powikłania. Pacjentka zaprzeczyła możliwości usunięcia implantów piersiowych.
Podczas zabiegu operacyjnego aspirowano biały i bezwonny płyn z prawej strony. Próbki płynu zostały wysłane do patologii i mikrobiologii. Rycina 1 przedstawia widok kapsułki w czasie pierwszej operacji. Wyniki były negatywne, aby zidentyfikować wszelkie możliwe przyczyny, włączając w to odczyn Grama, posiewy, Sabourauda i Lowesteina. Posiewy na prątki okazały się negatywne. W badaniu patologicznym stwierdzono przewlekły stan zapalny i zwłóknienie. Okres pooperacyjny w pierwszym tygodniu przebiegał bez żadnych nieprawidłowości. Po 3 miesiącach pacjentka zgłosiła wyciek białego płynu z dolnej granicy fałdu podramiennego chorej piersi. W tym czasie zlecono PCR w celu identyfikacji organizmu. Wynik był pozytywny dla M. xenopi. U pacjentki podjęto decyzję o obustronnym usunięciu implantów piersi i kapsulsektomii. Rozpoczęto leczenie etambutolem, rifampicyną i pyrazinamidem przez sześć miesięcy.
Obecność kapsułki w tkance piersi podczas zabiegu
W piśmiennictwie większość przypadków zakażenia prątkami gruźlicy w implantach piersiowych dotyczyła obecności podtypu M. fortituim. Jest to pierwszy znany przypadek z podtypem M. xenopi. Raportowane przypadki implantów piersi i infekcji spowodowanych przez Mycobacteria pochodziły z różnych krajów, takich jak Izrael, Kanada, Stany Zjednoczone, Indie i Brazylia.4-8 W jednym z raportów, zidentyfikowano w brodzie chirurga, obecność Mycobacteria, które zostały wyizolowane z wanny z hydromasażem. Jedną z możliwych przyczyn wybuchu epidemii może być zaopatrzenie szpitali w wodę.4-8 Innym ważnym czynnikiem jest obecność biofilmu, ponieważ bakterie mogą żyć w stanie nieaktywnym i później w odpowiednim środowisku wywoływać choroby. Jest to możliwe wyjaśnienie przypadku, który dotyczył tatuażu i zakażenia prątkami gruźlicy. Podejrzewano, że tusz był przyczyną zakażenia prątkami gruźlicy w implantach piersi u pacjentki, która miała tatuaż na plecach i planowała rekonstrukcję piersi.9
W tym przypadku szczególną uwagę należy zwrócić na dwa punkty. Po pierwsze, odmowa usunięcia implantów piersi przez pacjentkę. Prawdopodobnie jest ona motywowana związkiem piersi z pięknem i związkiem z poczuciem własnej wartości. Po drugie, w większości przypadków zakażenie prątkami gruźlicy ujawnia się w ciągu pierwszych 30 dni po operacji.10 Pacjentka zgłosiła się do kliniki z prośbą o korektę asymetrii piersi. Objawy takie jak gorączka, ból, obrzęk czy rumień nie były widoczne. Wykonano planowe zabiegi korekcji asymetrii piersi i ptosis. Stwierdzenie białego, bezwonnego płynu nie było w tym momencie spodziewane.
Pierwszy raport o epidemii Mycobacteria został sporządzony w 1983 roku, w którym zidentyfikowano 17 pacjentek z infekcją implantów piersi jako M. fortituim. Wszystkie implanty zostały usunięte, a pacjentki zaczęły odczuwać objawy we wczesnym okresie pooperacyjnym.4 W Izraelu, po wykluczeniu jakiegokolwiek źródła wewnątrz szpitala (sale operacyjne, klimatyzacja lub zaopatrzenie w wodę), sprawdzono posiewy z zespołu medycznego. Interesujące jest to, że bakterie znajdowały się w brodzie i wąsach chirurga. Bakterie, zwłaszcza prątki gruźlicy, mogą żyć na powierzchniach nieożywionych, takich jak wanna z hydromasażem.5 Mycie rąk jest niezbędne, aby zapobiec przeniesieniu zakażenia z lekarzy lub pielęgniarek na pacjentów, ale jak w tym przypadku nie wystarczyło, aby zapobiec zakażeniu.5
Regarding 80 cases in the literature, the median age was 34.53 years (15-70 years). Dwóch pacjentów zgłosiło współistnienie tocznia i cukrzycy. U 31 pacjentów objawy występowały po jednej stronie, u 14 obustronnie, u 10 po stronie lewej i u 7 po stronie prawej. U 32 pacjentów objawy rozpoczęły się w ciągu pierwszego miesiąca po zabiegu. Najczęstszymi objawami były rumień i obrzęk w 43 przypadkach oraz płyn z nacięcia chirurgicznego w 35 i gorączka u kolejnych 2 pacjentek. Przyczynę wszczepienia implantów piersi podano u 68 pacjentek, w tym u 55 była to przyczyna estetyczna, a u 13 rekonstrukcyjna.5-8,10-14
Diagnostykę przeprowadzono na podstawie posiewów u 49 pacjentek i udało się zidentyfikować M. genoma u 32. Najczęściej występował M. fortuitum u 39, M. jacuzzi u 14, nieokreślony u 14, M. abscessus u 4, M. avium u 3 i tylko w jednym przypadku opisano M. chelonae, conceptionense, goodi, parafortuitum, tuberculosis i porcinum. U 22 pacjentów rozpoczęto antybiotykoterapię empiryczną bez znajomości wyników oznaczeń drobnoustrojów. Najczęściej w leczeniu stosowano dwa lub więcej antybiotyków, np. połączenie ciprofloksacyny, amikacyny i klarytromycyny w 14 przypadkach, ciprofloksacyny i gatifloksacyny w 12 przypadkach oraz ciprofloksacyny i doksycykliny w 7 przypadkach. Leczenie trwało 13 tygodni (od 3 do 30 tygodni). Trzy przypadki nie otrzymały antybiotyków.5-8,10-14
Większość przypadków stanowiły ogniska epidemiczne, a możliwym źródłem była woda dostarczana z miast lub szpitali. Jest to pierwszy opis przypadku z M. xenopi. Mykobakterie można podzielić na gruźlicze i niegruźlicze. Prątki niegruźlicze są uważane za prątki atypowe. M. xenopi jest prątkiem atypowym, który był prezentowany głównie w infekcjach płuc. W niektórych doniesieniach opisywano przypadki tenosivitis lub zakażenia tkanek miękkich u pacjentów z immunosupresją.3 Jak wiemy, jest to pierwszy przypadek M. xenopi w zakażeniu implantu piersi.
Większość doniesień w literaturze opisywała objawy w pierwszych tygodniach po operacji. W tym przypadku nie jest jasne, kiedy doszło do zakażenia, prawdopodobnie w pierwszych tygodniach po operacji i bakterie współistniały z pacjentką (biofilm) lub pochodziły z infekcji płuc, a następnie zostały wciągnięte przez implant piersi. Pacjentka nie wykazywała żadnych chorób płuc ani objawów. Nie wykonano badania PPD, ponieważ mogło ono być dodatnie w wyniku zakażenia piersi. Członkowie jej rodziny byli PPD ujemni. Jest to przypadek zakażenia Mycobacterica w implancie piersi, pierwszy opis przypadku z M. xenopi.
Ten scenariusz przypadku rozpoczął się od asymetrii piersi, gdzie na początku nie było gorączki, obrzęku, rumienia ani płynu. Pacjentka zaprzeczała początkowo usunięciu implantu piersi i nie znaleziono źródła infekcji w tym przypadku. Dlatego, ponieważ prątki mogą pojawić się jako ognisko w populacji, prawdopodobnie w społeczności szpitalnej, gdzie źródło infekcji może być w niewyobrażalnych miejscach jak broda chirurga i czasami u pacjentów z obniżoną odpornością i głównie w pierwszych dniach po operacji i nie ma konwencjonalnego leczenia, należy zwrócić szczególną uwagę na te przypadki.