Discussion
Piersi są narządem ruchomym zmiennym pod względem wielkości i morfologii w zależności od budowy ciała pacjentki. Jest względnie nieruchoma w części przyśrodkowej i górnej, a względnie ruchoma w części bocznej i dolnej. Podczas badania mammograficznego pierś musi być odciągnięta od ściany klatki piersiowej. Należy ją przesunąć od brzegu ruchomego do nieruchomego w celu włączenia maksymalnej ilości tkanki. Musi być odpowiednio ściśnięta i ustabilizowana przed obrazowaniem.
Ułożenie piersi jest kluczowym czynnikiem wpływającym na wynik badania mammograficznego.1-5 Podczas mammografii wiele przypadków jest nieprawidłowo ułożonych i uzyskuje się niejednoznaczne wyniki mammograficzne.6,7 Zmiana chorobowa może być zidentyfikowana tylko w jednym widoku mammograficznym (ryc. 8). Bardzo ważne jest więc dostosowanie obrazowania mammograficznego do specyficznych potrzeb danej pacjentki. Właściwy ucisk pomaga w rozciągnięciu tkanki piersiowej i zapobiega zniekształceniu miąższu piersi. Umiejscawia również mięsień piersiowy i brodawkę sutkową na tym samym poziomie. Ucisk jest również pomocny w odróżnieniu zmiany chorobowej od nałożonej na nią prawidłowej struktury, ponieważ rozciąga leżące nad nią wyspy gęstej tkanki. Czasami stosuje się urządzenie do ucisku punktowego, z powiększeniem lub bez, aby lepiej określić obszar zainteresowania8 (ryc. 9).
(A) Dobrze zdefiniowana zmiana widoczna w widoku CC. Nie jest dobrze widoczna w widoku MLO i (B) torbielowata zmiana zajmująca przestrzeń widoczna w badaniu ultrasonograficznym.
MLO view: (A) widoczna wątpliwa zmiana i (B) kompresja plamki z powiększeniem pokazuje prawidłowy miąższ.
Podczas badania CC pozycjonowanie pacjenta odbywa się tak, aby sutek leżał mniej więcej w środku detektora. Detektor musi być ustawiony zgodnie z habitusem pacjentki. Jeśli jest on niski, pierś będzie zwisać w dół, a brodawka sutkowa będzie się toczyć ku dołowi. Powstaną również fałdy skórne. Jeśli zostanie umieszczony wysoko, pominięta zostanie znaczna część tylno-dolna piersi. Pacjentka jest zmuszana do pochylenia się do przodu w kierunku urządzenia, aby przybliżyć pierś do detektora. Powoduje to rozciągnięcie piersi do przodu i objęcie mammografem górnej tylnej części piersi. Dolna część piersi musi być podtrzymywana i podciągana do góry, aby głębiej i niżej położone tkanki zostały uwzględnione w obrazie CC. Ramię po tej stronie, która jest obrazowana, jest popychane ku dołowi, aby rozluźnić mięsień piersiowy i w ten sposób objąć tkankę piersiową w kwadrancie zewnętrznym. Uwidocznienie mięśnia piersiowego w widoku CC oznacza, że nie została wykluczona żadna tkanka wzdłuż ściany klatki piersiowej (ryc. 1).
Również w widoku MLO pacjentka jest zmuszona pochylić się w kierunku urządzenia w celu uzyskania maksymalnej wizualizacji tkanki. Ramię C aparatu mammograficznego jest obracane do kąta 45 w celu uwidocznienia maksymalnej ilości tkanki piersiowej i mięśnia piersiowego. Czasami kąt jest indywidualizowany w zależności od wielkości piersi (± 10). Pacjentka jest proszona o rozluźnienie się i staramy się objąć jak największą ilość tkanki piersi, w tym pachy, ogon pachowy i fałd podramienny. Druga pierś pacjentki, która nie jest przeznaczona do obrazowania, jest delikatnie dociskana do ciała i trzymana z dala od drogi.
Wszystkie te manewry podczas pozycjonowania mammograficznego wymagają dedykowanego radiografa. Przekonaliśmy się, że posiadanie kobiety pomagającej w pozycjonowaniu jest bardzo pomocne. Wyjaśniliśmy również pacjentce procedurę obrazowania, która ma być przeprowadzona, oraz ucisk piersi. To pomaga, a pacjentki są gotowe poddać się dyskomfortowi związanemu z uciskiem piersi i współpracować podczas procedury. Staranna uwaga podczas obrazowania może wyeliminować większość artefaktów mammograficznych i zwiększa wydajność mammografii.9 Artefakty pozycjonowania są zależne od operatora i można je poprawić poprzez szkolenie.10-12 Sporadycznie, jeśli na wynikowym mammogramie występują liczne niedociągnięcia, powtarzamy mammografię lub w razie potrzeby wykonujemy badanie ultrasonograficzne danej piersi.
W naszym badaniu stwierdziliśmy, że nieprawidłowe pozycjonowanie brodawki sutkowej było bardzo częste. Nieprawidłowe ułożenie brodawki sutkowej może być czasem spowodowane przyczynami anatomicznymi lub patologicznymi (retrakcja), a nie wynikać z niewłaściwego ułożenia. Badanie kliniczne pacjentki przed wykonaniem mammografii pozwala uniknąć błędów. U pacjentek otyłych, gdy ucisk jest niewystarczający, brodawka sutkowa ma tendencję do podwijania się ku dołowi. To samo dzieje się również wtedy, gdy pacjentka nie czuje się komfortowo i lekko się porusza. Na wynikowym zdjęciu mammograficznym może to wyglądać jak wątpliwa zmiana masowa. Niekiedy konieczne jest powtórzenie badania mammograficznego, co wiąże się ze zwiększoną ekspozycją pacjentki na promieniowanie. Dodatkowo może być konieczne wykonanie badania ultrasonograficznego w celu wykluczenia fałszu (ryc. 10). Powoduje to zwiększenie nakładu pracy zarówno dla pacjentki, jak i dla radiologa. Ponadto niepotrzebnie zużywa się dodatkowy czas i pieniądze.
Rolled on nipple appearing as a space occupying lesion on an MLO view of the right breast. USG piersi było prawidłowe.
W znacznej liczbie mammogramów stwierdziliśmy również, że występowały przekłamania dotyczące umiejscowienia mięśnia piersiowego. Poprzednie badania13-16 wykazały, że zaakceptowanie nawet granicznego ułożenia, które zmniejsza wizualizację mięśnia piersiowego lub brodawki sutkowej, może zwiększyć prawdopodobieństwo przeoczenia inwazyjnego raka piersi i zmniejszyć czułość mammografii. Należy podjąć wysiłek w celu uzyskania idealnego widoku MLO, jak wyjaśniono powyżej.
Podsumowując, wczesne wykrywanie raka piersi zależy od wysokiej jakości techniki obrazowania. Pozycjonowanie jest najważniejszym czynnikiem wpływającym na wynikowy obraz mammograficzny. Podczas mammografii wiele przypadków jest nieprawidłowo pozycjonowanych, w wyniku czego badanie mammograficzne jest niejednoznaczne. Nieprawidłowe pozycjonowanie może również prowadzić do powstawania różnych artefaktów, a patologia piersi może zostać przeoczona. Aby uniknąć tych wszystkich błędów, badanie musi być dostosowane do specyficznych potrzeb danej pacjentki. Kompromis polegający na popełnieniu nawet podstawowych błędów w pozycjonowaniu zwiększa prawdopodobieństwo przeoczenia raka piersi i zmniejsza czułość mammografii.