Dyskusja
Diagnoza zespołu dwunastego żebra jest oparta całkowicie na objawach klinicznych i jest potwierdzona przez odtworzenie tego samego bólu poprzez manipulację dwunastego żebra przy użyciu „manewru hakowania”. Użyliśmy manewru hakowania do zdiagnozowania dwóch pacjentów, u których nie można było znaleźć przyczyny bólu. Dodatkowo wykonano blokadę nerwu międzyżebrowego, aby potwierdzić diagnozę i uśmierzyć ból pacjentów. Manewr hakowania jest prosty i łatwy do wykonania, a czułość testu wynosi 70,4%.9
Na ogół istnieje 12 par żeber, które są sklasyfikowane jako żebra prawdziwe, fałszywe i pływające. Prawdziwe żebra (żebra 1-7) są bezpośrednio połączone z mostkiem przez chrząstkę stawową. Fałszywe żebra (żebra 8-10) są pośrednio połączone z mostkiem. Ich chrząstki kostne przyczepiają się do siódmej chrząstki kostnej. Żebra pływające (żebra 11 i 12) nie są połączone z mostkiem.10 Oprócz tych różnic anatomicznych, dwunaste żebro jest krótsze niż pozostałe żebra i ma tylko jedną powierzchnię stawową. Do dwunastego żebra przyczepia się jednak wiele struktur, w tym mięsień czworoboczny lędźwi (quadratus lumborum), wnęka opłucnej kostno-przeponowej, więzadło lędźwiowo-żebrowe, najniższy levator costarum, mięsień piersiowy długi (longissimus thoracis), mięsień kulszowo-goleniowy (iliocostalis), mięsień piersiowy dolny (serratusposterior inferior), mięsień piersiowy górny (latissimus dorsi) i mięsień skośny zewnętrzny. Ze względu na te cechy anatomiczne, dwunaste żebro jest bardzo ruchome i może drażnić nerw podżebrowy.4 Nerw podżebrowy przemieszcza się wraz z żyłą i tętnicą podżebrową. Następnie przesuwa się ku tyłowi w kierunku nerki i ku przodowi w kierunku mięśnia czworobocznego lędźwi i dalej pomiędzy mięśniem poprzecznym brzucha a mięśniami skośnymi wewnętrznymi, gdzie unerwia mięśnie bocznej ściany brzucha.11 W związku z tym ból spowodowany podrażnieniem nerwu podżebrowego może pojawić się w pachwinie lub okolicy nadłonowej, jak również w okolicy lędźwi. Ból może być nasilony przez określony ruch lub zmianę pozycji, np. zgięcie boczne, rotację tułowia lub podniesienie się z pozycji siedzącej.4 Chorzy tacy są często kierowani do poradni urologicznej w celu wykonania badania metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, które nie są konieczne. Przyczyny ich bólu nie zostają znalezione, a pacjenci otrzymują nieodpowiednie leczenie i nadal doświadczają przedłużającego się bólu.
Początkowe leczenie bólu jest zachowawcze i obejmuje fizjoterapię, stosowanie ciepła i ultradźwięków na dotknięte żebro oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne.5 Jeśli te metody leczenia są nieskuteczne, należy rozważyć bardziej inwazyjną infiltrację środkami znieczulenia miejscowego, takimi jak blokada nerwu międzyżebrowego lub blokady kostno-żebrowe4.2 W obecnym badaniu dwóch pacjentów było leczonych blokadą nerwu międzyżebrowego i nie odczuwało bólu przez co najmniej 1 tydzień. Blokada jest skuteczna co najmniej przez czas działania środków znieczulenia miejscowego i często przynosi długotrwałą ulgę,5 a w przypadku nawrotu bólu konieczne jest powtórzenie blokady nerwu. Ponieważ nasi pacjenci stracili czas na obserwację, nie wiemy, czy ból powrócił i czy konieczna była dodatkowa blokada nerwu. Jest to ograniczenie naszego badania. Średni czas trwania długotrwałej ulgi w bólu u pacjentów z zespołem dwunastego żebra wynosi 17 miesięcy,3 a u pacjentów z zespołem żebra zsuwającego się – 2,2 roku.13
Przyczyny urologiczne i inne, takie jak zespół dwunastego żebra, powinny być brane pod uwagę u pacjentów, u których występuje ból w pachwinie lub okolicy nadłonowej. Prosta manipulacja dotkniętym żebrem jest łatwa i potwierdza zespół dwunastego żebra. Należy postawić wczesną diagnozę i zastosować odpowiednie leczenie, aby złagodzić ból i uniknąć niepotrzebnych badań, kosztów i czasu.