CASE REPORT
44-letnia Chinka, która wcześniej była w dobrym stanie zdrowia, przedstawiła sześciomiesięczną historię menorrhagii, która była wystarczająco ciężka, aby spowodować niedokrwistość z niedoboru żelaza. Jej parametry krwi przy przedstawieniu były następujące: hemoglobina 8,4 (normalny zakres 11,5-15,5) g/dL, średnia hemoglobina ciałkowa 23,1 (NR 27,0-35,0) pg i średnia objętość ciałka 72 (NR 81-96) fL. Pacjentka miała niski poziom żelaza w surowicy (4,8 umol/L), niski poziom ferrytyny w surowicy (1 ng/mL) i wysoką całkowitą zdolność wiązania żelaza w surowicy (98 umol/L). Test na krew utajoną w kale był ujemny, a pacjentka nie miała objawów brzusznych.
Pacjentka przeszła histeroskopię i wyłyżeczkowanie macicy w celu zbadania menorrhagii. Podczas zabiegu założono wkładkę wewnątrzmaciczną (Mirena®; Bayer Pharmaceuticals, Wayne, NJ, USA). Nitka wkładki została przecięta w odległości 3 cm od szyjki macicy. Po założeniu wkładki pacjentka czuła się dobrze, a menorrhagia ustąpiła. Do 4 miesięcy po założeniu wkładki pozostawała bezobjawowa, kiedy to wystąpiły częstomocz, dyzuria i krwiomocz. W posiewie moczu ze środkowego strumienia wyhodowano Escherichia coli (E. coli) wytwarzającą beta-laktamazę o rozszerzonym spektrum (ESBL), z liczbą bakterii 105 jednostek tworzących kolonie (CFU)/ml. Pacjent był leczony dożylnie meropenemem i amikacyną przez dziesięć dni. Powtórny posiew moczu ze środkowego strumienia dziesięć dni po zakończeniu kursu antybiotykowego był negatywny.
Jednakże miesiąc później pacjentka ponownie zgłosiła się z nawracającą częstością oddawania moczu, dyzurią i krwiomoczem. Ze środkowego strumienia moczu pacjenta ponownie wyhodowano E. coli wytwarzającą ESBL, a liczba bakterii wynosiła 104 CFUs/mL. Tomografia komputerowa (CT) urografia i dożylna pyelografia były bez zmian. Ultrasonografia miednicy wykazała obecność wkładki wewnątrzmacicznej (IUD) in situ. Pobrano wysoki wymaz z pochwy na posiew, którego wynik był negatywny. Pacjentka była leczona dożylnie meropenemem i amikacyną przez 14 dni. Objawy i bakteriuria ustąpiły pod wpływem antybiotykoterapii, a pacjentka została wypisana z dobrym wynikiem. Mikroskopia i posiew moczu pobranego trzy tygodnie po wypisie były bez zmian. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia UTI związanego ze stosunkiem płciowym, pacjentce zalecono wczesne oddawanie moczu po stosunku oraz podwójne wypróżnianie. Zalecono jej również liberalne spożycie płynów i soku żurawinowego.
Pacjentka zgłosiła się ponownie dwa miesiące później z podobnymi objawami. W moczu ponownie stwierdzono obecność E. coli produkującej ESBL, z liczbą bakterii > 105 CFUs/mL. Przeprowadzono dalsze badania w celu ustalenia przyczyny nawracającego UTI wywołanego przez ESBL-producing E. coli. Jednak niskodawkowa tomografia komputerowa klatki piersiowej, górna endoskopia, kolonoskopia i cystoskopia były bez zmian. Pacjentka, która została wypisana po kolejnym 14-dniowym kursie dożylnego podawania meropenemu i amikacyny, pozostawała bezobjawowa przez trzy miesiące. Miesięczne badania mikroskopowe moczu i posiew były bez zmian.
Pacjentka ponownie zgłosiła się z częstomoczem, dyzurią i gorączką. Jej mocz w środkowym strumieniu był ponownie dodatni dla E. coli wytwarzającej ESBL, z liczbą bakterii > 105 CFUs/mL. Ponieważ był to czwarty epizod UTI wywołany przez ten sam drobnoustrój w ciągu ostatnich siedmiu miesięcy, a nie byliśmy w stanie ustalić żadnego ukrytego źródła infekcji, zdecydowano o usunięciu wkładki wewnątrzmacicznej. Posiew z usuniętej wkładki wykazał ciężki wzrost E. coli produkującej ESBL. Wyniki badań wrażliwości na antybiotyki wszystkich szczepów E. coli wytwarzających ESBL, wyizolowanych z posiewów moczu pacjentki podczas wszystkich czterech epizodów UTI oraz z usuniętej wkładki wewnątrzmacicznej, przedstawiono w tabeli I. Po usunięciu wkładki nie podjęto żadnych innych interwencji, takich jak rozpoczęcie przyjmowania doustnych tabletek antykoncepcyjnych na bazie estrogenów lub miejscowo estrogenów. Pacjentka uczęszczała na sesje kontrolne przez 12 miesięcy, co miesiąc wykonywano posiewy moczu ze śródpiersia. Nie wystąpił u niej kolejny epizod UTI w okresie 12 miesięcy po usunięciu wkładki wewnątrzmacicznej.
Tabela I
Wrażliwość/wrażliwość na antybiotyki Escherichia coli o rozszerzonym spektrum beta-laktamazy (ESBL) produkującej Escherichia coli (E. coli) wyhodowanych z moczu pacjentki podczas czterech epizodów zakażenia dróg moczowych (UTI) oraz z usuniętego urządzenia wewnątrzmacicznego (IUD).
.