Rany przewlekłe są często skomplikowane, trudne do wyleczenia i mogą utrzymywać się przez miesiące lub lata z powodu procesów chorobowych lub komplikacji w procesie gojenia.
Leczenie ran przewlekłych wymaga wieloaspektowego podejścia w celu zajęcia się patofizjologią leżącą u podstaw rany przy jednoczesnym promowaniu jej gojenia.1-4 Zanim rana może się zamknąć, należy zająć się stanem łożyska rany, aby pomóc w stworzeniu środowiska sprzyjającego naprawie tkanek. Może to wymagać 1) usunięcia niezdolnych do życia tkanek, 2) utrzymania równowagi wilgotności, 3) rozwiązania problemu nierównowagi bakteryjnej oraz 4) usunięcia przeszkód utrudniających gojenie na brzegach naskórka.4 Chociaż każda z tych kwestii wymaga uwagi, troska o zachowanie równowagi bakteryjnej w łożysku rany doprowadziła do opracowania i wprowadzenia na rynek wielu produktów i terapii przeciwbakteryjnych.
Zaburzenia równowagi bakteryjnej. Kiedy rany nie goją się lub są klasyfikowane jako trudno gojące się, jednym z czynników opóźniających gojenie, który zasługuje na uwagę jest obciążenie bakteryjne łożyska rany i jego wpływ na proces naprawy tkanek.5,6 Uważa się, że wszystkie rany przewlekłe mają pewien poziom bioburdencji bakteryjnej. W zależności od liczby organizmów, poziom bakterii w łożysku rany może być sklasyfikowany jako skażony, skolonizowany, krytycznie skolonizowany lub zakażony.4,7 Skażenie (obecność organizmów w ranie) i kolonizacja (namnażanie się tych organizmów) nie są rutynowo leczone antybiotykami doustnymi lub ogólnoustrojowymi. Kiedy rana zostanie skolonizowana w stopniu krytycznym (poziom kolonizacji wpływający na proliferację komórek skóry i naprawę tkanek), może przejść w „klasyczne” zakażenie, które może obejmować rumień, zapalenie tkanki łącznej, obrzęk oraz wzrost zapachu, bólu, wysięku, liczby białych krwinek i podwyższonej temperatury ciała.8
Środki przeciwdrobnoustrojowe w leczeniu ran
Stosowanie miejscowych środków przeciwdrobnoustrojowych w leczeniu ran zyskało szeroką akceptację w latach 60-tych XX wieku, gdy odkryto, że leczenie oparzeń azotanem srebra zmniejszyło liczbę zgonów spowodowanych sepsą z 60% do 28%.12,13 Antyseptyczna sulfadiazyna srebra (SSD) wiązała się z dodatkowym zmniejszeniem liczby zakażeń, a w końcu znalazła swoje miejsce w ogólnym leczeniu ran. Antyseptyki różnią się od antybiotyków tym, że mają szerokie spektrum działania i mogą być skuteczne wobec wielu rodzajów organizmów, w tym bakterii tlenowych i beztlenowych, drożdży, grzybów i pleśni. Istnieją obawy, że niektóre środki antyseptyczne mogą opóźniać gojenie w wyniku cytotoksyczności wobec żywych komórek,14 jednak obecne produkty do leczenia ran muszą wykazywać biokompatybilność i skuteczność w zmniejszaniu obciążenia biologicznego przed zatwierdzeniem ich jako wskazania do stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych. Antyseptyki stosowane w obecnych opatrunkach na rany obejmują srebro, jod i biguanid poliheksametylenu (PHMB).
Oporność bakterii na antybiotyki jest szeroko udokumentowana w literaturze medycznej. Oporność na środki antyseptyczne była jednak badana dopiero od niedawna. Tambe i współpracownicy15 porównywali zdolność Staphylococcus epidermidis do rozwijania oporności na różne antybiotyki i środki antyseptyczne po 20 pasażach hodowli komórkowej S epidermidis. Wyniki sugerowały, że bakterie rozwinęły oporność na antybiotyki minocyklinę i rifampicynę, natomiast nie zaobserwowano dowodów oporności na chlorheksydynę, sulfadiazynę srebra i PHMB. Niewielką oporność zaobserwowano w przypadku Triclosanu.
Srebro. Srebro jest stosowane jako środek przeciwbakteryjny od tysięcy lat.13 Jony srebra wywierają różne działanie przeciwbakteryjne w zależności od miejsca wiązania. Gdy wiązanie następuje na ścianie komórkowej bakterii, może dojść do jej pęknięcia. Kiedy srebro wiąże się z białkami biorącymi udział w oddychaniu i odżywianiu organizmu, blokuje te procesy i bakteria umiera. Wiążąc się z DNA, srebro może wpływać na replikację i podział organizmu.16
Aktywność srebra leży w jego formie jonowej.17 Srebro elementarne i sole srebra wykazują znacznie mniejszą skuteczność wobec mikrobów. Dawniej do kąpieli rany stosowano roztwory soli srebra, takie jak azotan srebra. Wymagały one dużych ilości srebra, aby uzyskać pożądany efekt.13 Kremy z sulfadiazyną srebra (SSD) umożliwiają uzyskanie znacznie mniejszej ilości srebra, a ich działanie polega na uwalnianiu jonów srebra w kontakcie z wysiękiem z rany. Fox i Modak18 opisują mechanizm, w którym sulfadiazyna wiąże srebro i z czasem uwalnia je do rany w stężeniach, które są bakteriobójcze. Jony srebra mogą jednak zostać szybko zneutralizowane i wymagają codziennego lub częstszego stosowania SSD. Ilość srebra uwalnianego do rany nie zawsze jest jasno określona i może być powodem do obaw o toksyczność w zdrowej tkance.19 Ostatnie postępy technologiczne doprowadziły do opracowania metod dostarczania srebra do rany przez dłuższy czas i w bardziej przewidywalnych stężeniach.
Dostępnych jest wiele różnych opatrunków zawierających srebro. Systemy dostarczania są różne i obejmują siatkę polietylenową (Acticoat®, Smith and Nephew, Largo, Fla), piankę poliuretanową (Contreet Ag®, Coloplast, Holtedam, Dania), węgiel aktywny (Actisorb 220®, Johnson and Johnson, Somerville, NJ), hydrokoloid (Contreet-H®, Coloplast), alginian z polimerami (Arglaes®, Medline, Mundelein, Ill), alginian z karboksymetylocelulozą (CMC) (SilverCel®, Johnson and Johnson), sól sodowa karboksymetylocelulozy (Aquacel Ag®, ConvaTec, Skillman, NJ), nylon (Silverlon®, Argentum Medical, Asheville, NC) i poliakrylan (Silvasorb®, Medline).
Thomas i McCubbin20,21 porównali in vitro skuteczność różnych produktów zawierających srebro, stosując 3 metody – strefę zahamowania, test prowokacji i test transmisji drobnoustrojów, aby wykazać różnice między różnymi opatrunkami. Wyniki w stosunku do Staphylococcus aureus, Escherichia coli i Candida albicans sugerowały, że siatka polietylenowa miała najszybsze działanie przeciwdrobnoustrojowe ze względu na szybkie uwalnianie srebra. Hydrocolloid wykazywał podobne działanie, ale jego początek był wolniejszy. Węgiel aktywny wykazywał niewielką aktywność na powierzchni, ale organizmy, które zostały wchłonięte przez opatrunek, były inaktywowane przez srebro.20
Jones i wsp.22 stwierdzili, że niektóre z różnic zaobserwowanych pomiędzy siatką polietylenową a sodowym CMC mogą być związane z podatnością opatrunku na dopasowanie. Większa podatność i kontakt z łożyskiem rany korelowały ze zwiększonym działaniem przeciwdrobnoustrojowym.
Jak opisano w literaturze,6,20,21 istnieje wiele różnych dostępnych opatrunków ze srebrem i różne reakcje in-vitro na te opatrunki. Brakuje dobrze zaprojektowanych i odpowiednio zasilanych randomizowanych badań potwierdzających kliniczne korzyści ze stosowania srebra, są one uzasadnione i wymagane przez środowisko medyczne.
Jod. Jod jest używany jako środek dezynfekujący do czyszczenia powierzchni i pojemników do przechowywania, w mydłach do skóry, lekach i do oczyszczania wody. Uważa się, że ma on negatywny wpływ na gojenie się ran, jednak niektórzy wysuwają hipotezę, że może to być spowodowane nośnikiem.23 Nośniki jodu wykazały mniejszą toksyczność poprzez uwalnianie jodu w wolniejszym tempie, jednak wykazują taką samą śmiertelność jak jod w innych formach. Cadexomer jodu (Iodoflex® i Iodosorb®, sprzedawane w Stanach Zjednoczonych przez Smith & Nephew, Largo, Fla) jest trójwymiarową siatką skrobiową uformowaną w kuliste mikrosfery, które zatrzymują jod w siatce. W miarę wchłaniania płynu wielkość porów sieci zwiększa się, uwalniając jod. Mertz i wsp.23 testowali kadexomer jodowy przeciwko MRSA w modelu in-vitro u świń. Wykazali znaczną redukcję bakterii w ciągu 72 godzin.
Hansson i współpracownicy24 porównali kadexomer jodowy z opatrunkami z gazy hydrokoloidowej i parafinowej w randomizowanym, otwartym, kontrolowanym, wieloośrodkowym badaniu klinicznym. W badaniu obejmującym 153 pacjentów wykazali 62% zmniejszenie rozmiaru owrzodzenia w przypadku stosowania kadexomeru jodyny w porównaniu z 41% i 24% w przypadku odpowiednio hydrokoloidu i gazy parafinowej. Pacjenci byli leczeni do momentu wyschnięcia rany lub do 12 tygodni, w zależności od tego, co nastąpiło wcześniej. Badacze porównali również koszt opatrunku w okresie 12 tygodni i wykazali oszczędność kosztów przy zastosowaniu kadexomeru jodu.24
Badania sugerują, że mechanizm działania jodu polega na destabilizacji ściany komórkowej bakterii i przerwaniu błony, co powoduje wyciek składników wewnątrzkomórkowych.25
Biguanid poliheksametylenu (PHMB). Biguanid poliheksametylenu (PHMB), znany również jako poliheksanid i biguanid poliaminopropylowy, jest powszechnie stosowanym środkiem antyseptycznym. Jest on stosowany w wielu produktach, w tym w opatrunkach do leczenia ran, roztworach do czyszczenia soczewek kontaktowych, okołooperacyjnych produktach czyszczących i środkach do czyszczenia basenów.
Większość literatury opisuje skuteczność PHMB w stosunku do różnych mikroorganizmów związanych z roztworami do dezynfekcji soczewek kontaktowych. Skuteczność przeciwbakteryjną wykazano w stosunku do Acanthamoeba polyphaga, A castellanii i A hatchetti.25,27,28 Dodatkową skuteczność wykazano w przypadku stosowania PHMB w uzdatnianiu wody. Barker i współpracownicy29 badali wpływ PHMB na Legionella pneumophila. Bakteria ta wywołuje chorobę legionistów i można ją znaleźć w systemach wodnych, urządzeniach klimatyzacyjnych i wieżach chłodniczych.
Gilbert i współpracownicy30,31 przeprowadzili liczne badania nad bakteriami, szczególnie tymi, które tworzą biofilmy, takimi jak Klebsiella pneumoniae. Badając biofilmy wytwarzane przez E coli i S epidermidis zauważyli, że związki o wyższej aktywności wobec bakterii planktonicznych, w tym PHMB, były również najskuteczniejszymi środkami wobec bakterii bezosłonkowych występujących w biofilmach. Zasugerowali, że różnice w wpływie stężenia PHMB na bakterie planktoniczne w porównaniu z bakteriami osiadłymi wynikają albo z mechanizmu działania, albo z liczby lub rozmieszczenia kationowych miejsc wiążących.30-32 Kramer i wsp.33 badali wpływ różnych antyseptyków, w tym PHMB, na proliferację fibroblastów i cytotoksyczność. Zauważyli oni, że podczas gdy produkty oparte na oktenidynie opóźniają gojenie się ran, PHMB promuje skurcz i wspomaga zamykanie ran w znacznie większym stopniu niż oktenidyna i placebo.
Mechanizm działania PHMB został opisany w wielu artykułach. Broxton i wsp.34,35 wykazali, że maksymalna aktywność PHMB występuje przy pH 5-6 i że początkowo biocyd oddziałuje z powierzchnią bakterii, a następnie jest przenoszony do cytoplazmy i błony cytoplazmatycznej. Ikeda i współpracownicy36 wykazali, że kationowy PHMB miał niewielki wpływ na neutralne fosfolipidy w błonie bakteryjnej – jego działanie dotyczyło głównie kwaśnych, ujemnie naładowanych gatunków, gdzie wywoływał agregację prowadzącą do zwiększenia płynności i przepuszczalności. Powoduje to uwolnienie lipopolisacharydów z błony zewnętrznej, odpływ jonów potasu i ostateczną śmierć organizmu.37
Klinicznie PHMB był stosowany jako okołooperacyjny środek czyszczący,38 w płukaniu jamy ustnej,39 w okulistyce,38,40 oraz jako środek do płukania miejscowego.18 Hohaus i wsp.19 przedstawili doniesienie na temat doustnego stosowania PHMB (Lavasept 1%, Fresenius-Kabi, Bad Homburg, Niemcy). Połączenie doustnej terbinafiny i miejscowego cyklopiroksu oraz PHMB zastosowano w skutecznym leczeniu głębokiego zakażenia grzybiczego (Trichophyton mentagrophytes) gardła. Petrou-Binder40 opisuje działanie bakteriobójcze PHMB (Lavasept 0,02%) w postaci kropli do oczu przed operacją zaćmy. Był on dobrze tolerowany przy niskim odczynu tkankowego i minimalnym dyskomforcie pacjenta.
Chociaż nie ma recenzowanej literatury klinicznej dotyczącej PHMB stosowanego na rany, literatura branżowa opisuje skuteczność AMD Gauze (Kerlix) jako bariery bakteryjnej przeciwko Staphylococcus epidermidis (opornemu na penicylinę) na ochotnikach. Wyniki sugerują, że klinicznie opatrunek ten stanowił skuteczną barierę przed kolonizacją bakteryjną.41 Badania sugerują, że gaza AMD nie wywoływała żadnych reakcji skórnych.42
Biosyntetyczne celulozowe opatrunki na rany
bakteryjne (BWD-PHMB)
Biosyntetyczne celulozowe opatrunki na rany (XCell Cellulose Wound Dressing i XCell Cellulose Wound Dressing Antimicrobial) zostały opracowane w celu utrzymania wilgotnego środowiska rany bez powodowania maceracji, zmniejszenia bólu i umożliwienia autolitycznego oczyszczania. Jest to możliwe, ponieważ opatrunki skutecznie wchłaniają wysięk i nawilżają suche obszary rany, w przeciwieństwie do innych opatrunków, które pełnią tylko jedną funkcję.43
W celu wykazania skuteczności BWD w porównaniu do standardowego leczenia owrzodzeń żylnych podudzi przeprowadzono wieloośrodkowe, kontrolowane, randomizowane badanie kliniczne z udziałem 49 pacjentów. Po 12-tygodniowym okresie badania wykazano znacznie większą skuteczność usuwania autolitycznego, znaczące zmniejszenie bólu i czystsze brzegi rany.44,45 Odnotowano również poprawę szybkości zamykania się rany, o czym świadczyła zwiększona epitelializacja i tkanka ziarninowa.43
Przeciwbakteryjna wersja BWD (BWD-PHMB) zawiera celulozę, wodę i 0,3% biguanidu poliheksametylenu (PHMB). BWD-PHMB jest wskazany do stosowania na rany częściowej i pełnej grubości. Przeznaczony jest do pokrycia rany lub oparzenia, pochłaniania wysięku z rany i zapewnienia wilgotnego środowiska rany, które wspomaga autolityczne usuwanie nieżywotnych tkanek. Opatrunek może być stosowany na rany o umiarkowanym wysięku, niewysiękające i suche. Chroni on również przed ścieraniem, wysychaniem i zanieczyszczeniem zewnętrznym. Wilgotne środowisko wywołuje efekt chłodzenia, który wykazał znaczące zmniejszenie bólu.45
Badania skuteczności przedklinicznej. BWD-PHMB wykazuje skuteczność wobec różnych organizmów. Zgodnie ze zmodyfikowaną metodą 100 Amerykańskiego Stowarzyszenia Chemików i Kolorystów Włókienniczych (AATCC) próbki inkubowano z około 106 CFU/mL różnych drobnoustrojów. Po 24 godzinach przeprowadzono drugie liczenie w celu określenia redukcji liczby obecnych organizmów. Wyniki wykazały 99,9% redukcję MRSA, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Bacillus subtilis i Candida albicans w ciągu 24 godzin.
Uwalnianie PHMB z BWD-PHMB. Przeprowadzono badanie mające na celu wykazanie uwalniania PHMB z BWD-PHMB. Użyto pięciu sterylnych próbek o wymiarach 3,5 cala x 3,5 cala. Jedna czwarta opatrunku została użyta do określenia początkowego stężenia PHMB w każdym opatrunku przy użyciu spektroskopii UV-Vis (Ultraviolet-Visible) (Genesys™ 10 UV, Thermo Spectronic, Rochester, NY) przy długości fali 234 nm. Pozostałą część próbki zważono i umieszczono w 20-krotnie większej od jej masy przefiltrowanej wodzie. W różnym czasie, w tym 0,5, 1, 2, 3, 4, 5, 6 i 24 h, roztwór był oznaczany na stężenie PHMB. Po upływie 24 godzin opatrunek zdjęto z tacy, zważono, pobrano ekstrakt i oznaczono stężenie PHMB.
Rysunek 1 ilustruje stężenie PHMB w czasie. Równowagę osiągnięto po około 3 godzinach, przy czym stężenie (w ppm) w opatrunku zrównało się ze stężeniem w roztworze. Świadczy to o tym, że PHMB nie jest związany z celulozą i dlatego może być uwalniany do otaczającego płynu wzdłuż gradientu stężeń.
Seria przypadków klinicznych. BWD-PHMB był oceniany w otwartym, niekontrolowanym badaniu klinicznym. Przestrzegano standardowych procedur pielęgnacji rany, a próbki płynu z rany badano pod kątem rodzaju i poziomu kolonizacji drobnoustrojami przy początkowym podaniu oraz 1-7 dni po założeniu BWD-PHMB.
Materiały i metody
Podkładki BWD-PHMB (XCell Cellulose Wound Dressing-Antimicrobial) o wymiarach 3,5 cala x 3,5 cala dostarczono do 2 ośrodków klinicznych i stosowano jako opatrunek pierwotny. Opatrunki wtórne, w tym okłady uciskowe (jeśli były wskazane), stanowiły standard opieki w tych ośrodkach. Pacjenci byli wybierani w zależności od potrzeb i nie byli poddawani ani randomizacji, ani kontroli.
W 2 ośrodkach oceniono łącznie 12 pacjentów z 26 ranami o różnej etiologii, w tym owrzodzeniami z zastoju żylnego (12), cukrzycowymi (4), urazowymi (8), naczyniowymi (1) i necrobiosis diabetica lipoidica (1). Jedenastu z 12 pacjentów nie reagowało na opatrunki impregnowane srebrem lub zawierające jod w okresie 3-4 tygodni przed zastosowaniem opatrunku BWD-PHMB. W tych przypadkach rana albo powiększyła się, albo nie postępowała. U jednego pacjenta zastosowano bezpośrednio BWD-PHMB.
Pobrano wymaz z rany w celu ustalenia, czy przyczyną braku odpowiedzi na poprzednie opatrunki była kolonizacja bakteryjna. Organizmy zidentyfikowano w ranach 8 pacjentów przed i po zastosowaniu BWD-PHMB. Antybiotyki systemowe nie były podawane w połączeniu z zastosowaniem BWD-PHMB, aby upewnić się, że redukcja bakterii była spowodowana wyłącznie przez PHMB.
Zidentyfikowane drobnoustroje obejmowały metycylinooporny Staphylococcus aureus (MRSA), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Gram-dodatnie prątki błonicze, Streptococcus B beta hemolizujący, Enterobacter aerogenes, mieszaną florę skóry i Enterococcus sp. Najczęściej występowały Staphylococcus (w tym MRSA) i Pseudomonas. Oceny półilościowe wahały się od 0 do 4+ (0 oznacza brak wzrostu bakterii, a 4+ największy wzrost bakterii na posiewie). Różne bakterie znalezione w ranach u wszystkich 8 pacjentów oraz ich względną liczebność przed i po zastosowaniu opatrunku BWD-PHMB przedstawiono w tabeli 1.
Wyniki
Czterech pacjentów (5 ran) z jednego ośrodka wykorzystano wyłącznie do poniższej analizy ekonomicznej. Spośród pozostałych 8, 1 pacjent (3 rany) został utracony z obserwacji po 1 tygodniu leczenia BWD-PHMB. U pozostałych pacjentów BWD-PHMB stosowano przez okres od 1 do 7 tygodni. Wyniki U 8 pacjentów stwierdzono zmniejszenie wielkości rany średnio z 6,79 cm2 do 4,57 cm2 (redukcja o 42%) w ciągu średnio 25 dni (tab. 2). Dwie z ran całkowicie zagoiły się w trakcie badania, 13 uległo poprawie, a 2 wykazały nieznaczne zwiększenie rozmiaru.
Raporty przypadków
Przypadek 1. 58-letnia kobieta zgłosiła się z pełnotłustą, sączącą się raną na grzbiecie stopy, powstałą po nacięciu (ryc. 2). Rana rozciągała się do poziomu ścięgna i nie reagowała na miejscowe żele, maści, opatrunki piankowe, opatrunki ze srebrem oraz wilgotne gaziki solne. W wywiadzie stwierdzono chorobę Hodgkina, wymianę zastawki serca, rozrusznik serca, niedokrwistość hemolityczną oraz chemio- i radioterapię z powodu raka piersi, która trwała w momencie prezentacji. Po 3 tygodniach leczenia maścią papainowo-mocznikową (Panafil®, Healthpoint, Fort Worth, Tex) większość tkanki włóknistej została usunięta, ale rana nie zmniejszyła się. Następnie przez około 4 tygodnie pacjent był leczony wyłącznie BWD-PHMB, a opatrunek zmieniano raz w tygodniu. W tym czasie nastąpiła szybka poprawa i całkowite zamknięcie rany.
Przypadek 2. 78-letnia kobieta zgłosiła się z dużą raną wtórną do krwiaka powstałego po urazie (ryc. 3). Pacjentka nie przyjmowała leków przeciwzakrzepowych, a w wywiadzie stwierdzono u niej nadciśnienie tętnicze. Rana była obecna od 1 tygodnia przed prezentacją. Po rozległym oczyszczeniu rany, u pacjenta zastosowano wyłącznie opatrunek BWD-PHMB zmieniany co 4 dni. Rana zamknęła się całkowicie po około 2 miesiącach. Pacjentka miała w wywiadzie podobne zmiany, które wymagały leczenia do 6 miesięcy.
Przypadek 3. 89-letnia kobieta z cukrzycą zgłosiła się z chorobą żylną i łuszczycą (ryc. 4). Miała 2 rany, po jednej na prawej i lewej kończynie dolnej (RLE i LLE), które były leczone oddzielnie przez okres 209 dni.
Przy prezentacji, rana RLE miała wymiary 17,5 cm x 7,0 cm x 0,3 cm. Leczono ją przez 167 dni, stosując różne produkty, w tym Acticoat™ (46 aplikacji, ), Santyl® (7 aplikacji, ), Apligraf® (6 aplikacji, ) i Xeroform™ (7 aplikacji, ). Po tych zabiegach rana miała wymiary 9,0 cm x 4,4 cm x 0,1 cm. Po początkowym zmniejszeniu rozmiaru, rana przestała reagować na te zabiegi. W tym czasie BWD-PHMB został zastąpiony wyłącznym opatrunkiem pierwotnym. W ciągu następnych 42 dni zastosowano w sumie 10 opatrunków BWD-PHMB. Pacjentka wygoiła się po 1 tygodniu od ostatniego zabiegu (łącznie 49 dni), stosując ten protokół.
Rana w LLE miała wymiary 1,0 cm x 0,9 cm x 0,3 cm. Leczono ją przez 156 dni, stosując różne produkty, w tym Acticoat (2 aplikacje), XCell (2 aplikacje), Santyl/Panafil (70 aplikacji), Apligraf (4 aplikacje), Sulfamylon (26 aplikacji), Aquacel® (3 aplikacje, ), OpSite™ (8 aplikacji, ) i Xeroform (7 aplikacji). Po tych zabiegach rana pozostała niezagojona. Rana nie chciała się zagoić, dlatego BWD-PHMB zastąpiono wyłącznym opatrunkiem podstawowym. W ciągu kolejnych 53 dni zastosowano w sumie 12 opatrunków BWD-PHMB jako wyłączne leczenie. Rana zagoiła się po około 60 dniach.
Przypadek 4. 79-letnia kobieta zgłosiła się z owrzodzeniem żylnym podudzia na kończynie dolnej (ryc. 5). Leczona była przez okres 104 dni. Rana miała wymiary 15,0 cm x 9,0 cm x 0,1 cm. Rana była początkowo leczona przez 34 dni przy użyciu Panafilu (13 aplikacji) i Iodosorbu (22 aplikacje). Po tych zabiegach rana miała wymiary 10,0 cm x 9,0 cm x 0,3 cm. Po początkowym zmniejszeniu rozmiaru rany (z 15,0 cm x 9,0 cm do 10,0 cm x 9,0 cm, ) uznano, że jest ona oporna na leczenie i zastąpiono ją BWD-PHMB jako wyłącznym opatrunkiem pierwotnym. W ciągu następnych 70 dni zastosowano łącznie 10 opatrunków BWD-PHMB.
Wpływ na bioburden rany i ból. Oceniając obciążenie bakteryjne przed i po zastosowaniu BWD-PHMB wykazano, że u niektórych pacjentów opatrunek spowodował eliminację Pseudomonas aeruginosa, Diptheroid gram-dodatnich prątków, paciorkowców beta-hemolizujących i Enterobacter aerogenes. U innych pacjentów zaobserwowano obniżony poziom Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa i Proteus mirabilis.
Zanotowano zmniejszenie bólu podczas stosowania BWD44 , co zaobserwowano w obecnym badaniu.
Ekonomia BWD-PHMB. Szacunkowy koszt leczenia ran przewlekłych, obejmujący usługi i związane z nimi produkty, wynosi blisko 40 000 USD, a w niektórych przypadkach nawet więcej.45 Każde opóźnienie w gojeniu rany może zwiększyć ten koszt. Mulder46 opisał model ekonomiczny służący do określenia kosztów 2 różnych metod leczenia w celu usunięcia tkanki martwiczej. Analiza wykazała, że kombinacja hydrożelowo-poliuretanowa była nieco droższa niż gaza mokro na sucho, ale była bardziej opłacalna, gdy uwzględniono czas do osiągnięcia ≥ 50% debridementu.
Koszt BWD-PHMB jest podobny do innych zaawansowanych opatrunków na rany. W niniejszym badaniu przeprowadzono analizę ekonomiczną w celu określenia kosztów stosowania BWD-PHMB w czasie. Analiza ekonomiczna stosowania opatrunków BWD-PHMB wskazuje na niski koszt stosowania BWD-PHMB na ranach nawracających. Średni koszt materiału wyliczono na 5,99-9,01 USD dziennie przy ranach wykazujących poprawę lub gojenie. Nie podjęto próby ilościowego określenia pozostałych kosztów leczenia (wizyta w klinice, czas pracy personelu itp.).
Dane zostały zebrane retrospektywnie dla 2 pacjentów, którzy zgłosili się do UCSD Healthcare System w San Diego, Kalifornia. Pacjenci ci mieli łącznie 3 rany, które były początkowo leczone przy użyciu szeregu zaawansowanych produktów do pielęgnacji ran, zanim zastosowano u nich wyłącznie opatrunek BWD-PHMB. Koszty związane z produktami stosowanymi w przypadkach 3 i 4 przedstawiono odpowiednio w tabelach 3 i 4. Tabela 5 przedstawia koszt stosowania BWD-PHMB wraz z użyciem soli fizjologicznej i gazy do oczyszczenia rany.
Wnioski
Większe zrozumienie roli, jaką odgrywają bakterie w procesie naprawy macierzy rany, skutkuje coraz większą rolą opatrunków i produktów przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w pielęgnacji ran przewlekłych. Różnice pomiędzy różnymi składnikami przeciwdrobnoustrojowymi i opatrunkami wymagają od klinicystów podstawowej wiedzy na temat różnych środków przeciwdrobnoustrojowych i ich roli w naprawie tkanek przed wyborem najbardziej odpowiedniego opatrunku dla danej rany. Wprowadzenie niecytotoksycznych poziomów środków przeciwdrobnoustrojowych, w tym srebra i PHMB, stanowi sposób na potencjalne zmniejszenie poziomu kolonizacji bakteryjnej, która może utrudniać zamknięcie rany, a jednocześnie zapewnia opatrunki, które mogą pomóc w stworzeniu środowiska rany sprzyjającego naprawie tkanek i ostatecznie skutecznemu zamknięciu rany. Obecnie PHMB nie wykazuje oporności ani cytotoksyczności, wykazuje działanie wspomagające gojenie,33 i może odgrywać nową i ważną rolę jako środek przeciwdrobnoustrojowy w opatrunkach. Potrzeba zmniejszenia częstości zmian opatrunków, tolerancja opatrunków i łatwość ich stosowania to czynniki, które są równie ważne przy wyborze odpowiedniego opatrunku przeciwdrobnoustrojowego.
Ograniczona ilość informacji na temat zdolności opatrunków przeciwdrobnoustrojowych do istotnego wpływania na proces gojenia i zamykania ran przemawia za potrzebą przeprowadzenia dobrze zaprojektowanych i odpowiednio zasilanych badań klinicznych w celu określenia rzeczywistej roli tych wyrobów w leczeniu ran przewlekłych. Obecne informacje i publikacje wskazują na potencjalne korzyści związane ze stosowaniem tych produktów w ranach, w których obciążenie bakteryjne może opóźniać lub utrudniać zamykanie rany.