Endometrium abnormalities are often diagnosed in women with a history of abnormal uterine bleeding. Diagnostyka różnicowa pomiędzy ogniskowymi i globalnymi zmianami endometrium została ułatwiona dzięki zastosowaniu sonohisterografii z kontrastem solankowym, która okazała się bardziej skuteczna niż niewzmocniona ultrasonografia przezpochwowa w trybie B1. Najczęstszymi zmianami ogniskowymi endometrium są łagodne polipy endometrialne. Jednak rak endometrium może również występować jako ogniskowa polipowata zmiana w obrębie jamy macicy. U kobiet przed menopauzą diagnostyka różnicowa obejmuje również włókniaki podśluzówkowe, które czasami wystają do jamy macicy, tworząc zmiany polipopodobne.
Wielokrotne polipy endometrialne stwierdza się w około 20% przypadków2. Nierzadko jednak w pojedynczych przypadkach stwierdza się więcej niż dwa do trzech polipów. Duża liczba współistniejących polipów, którą czasami określa się mianem „polipowatości endometrialnej”, należy do rzadkości. Przedstawiamy przypadek polipowatego endometrium, który w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym przypominał polipowatość endometrialną.
39-letnia kobieta zgłosiła się na badanie ultrasonograficzne z wywiadem krwawień międzymiesiączkowych i pierwotnej niepłodności. Dwanaście lat wcześniej wykonano u niej kolposkopię i biopsję szyjki macicy, ale badania rozmazu były prawidłowe. W 2001 roku wykonano u niej histeroskopię i polipektomię. Nadal występowały u niej krwawienia międzymiesiączkowe, ale kolejna histeroskopia w 2003 roku nie wykazała żadnych nieprawidłowości endometrialnych. Ogólny stan zdrowia pacjentki był dobry, nie przyjmowała ona regularnie żadnych leków. Jej podstawowy profil hormonalny był prawidłowy.
W badaniu ultrasonograficznym zauważono niewielki włókniak podpowięziowy, który nie naruszał jamy macicy. W badaniu B-mode endometrium wydawało się nieregularne, a echo linii środkowej było zaburzone. W badaniu dopplerowskim endometrium było słabo unaczynione. Jajniki były prawidłowe.
Wykonano trójwymiarową sonohisterografię z kontrastem soli fizjologicznej, która ujawniła ponad 20 polipowatych zmian wyrastających z endometrium (ryc. 1). Postawiono wstępne rozpoznanie polipowatości endometrium i pacjentka została zakwalifikowana do histeroskopii i polipektomii. Podczas histeroskopii potwierdzono rozpoznanie licznych polipów endometrialnych, które usunięto z powodzeniem przy użyciu nożyczek histeroskopowych i kleszczyków do polipów. Raport histologiczny potwierdził obecność licznych fragmentów polipowatego endometrium. Jednakże w badaniu mikroskopowym endometrium wykazywało prawidłowy wzorzec wydzielniczy, bez dowodów na obecność polipów, hiperplazji lub złośliwości.
Koronalny przekrój macicy uzyskany podczas trójwymiarowej sonohisterografii z kontrastem soli fizjologicznej, ukazujący liczne zmiany przypominające polipy w obrębie jamy endometrium.
Te wyniki badania ultrasonograficznego i histologicznego były bardzo nietypowe i nie byliśmy w stanie znaleźć podobnych przypadków w literaturze. Chang i wsp.3 opisali niedawno przypadek polipowatości endometrialnej u 27-letniej niepłodnej kobiety. Podczas histeroskopii usunięto łącznie 38 polipów endometrialnych, z których wszystkie miały włókniste rdzenie zawierające grubościenne naczynia krwionośne. Chociaż związek pomiędzy polipami endometrialnymi a niepłodnością nie jest jasny, autorzy wysunęli hipotezę, że obecność dużej liczby polipów może zmniejszać szansę na udaną implantację. Może to wynikać ze zmiany środowiska wewnątrzmacicznego spowodowanej krwawieniem międzymiesiączkowym lub z implantacji ciąży bezpośrednio w polipie.
W naszym przypadku endometrium histologicznie wydawało się prawidłowe, a jego architektura naczyniowa nie była zmieniona. Dlatego też nasz przypadek można lepiej opisać jako „pseudopolip endometrialny”. Badanie morfologiczne endometrium przy użyciu sonohisterografii z kontrastem soli fizjologicznej nie pozwoliło na odróżnienie prawdziwych polipów endometrialnych od pseudopolipowatości. Bardziej pomocne może być badanie kolorowym Dopplerem, które umożliwia wykrycie „objawu szypuły naczyniowej”, który jest diagnostyczny dla polipów endometrialnych4. Żadna ze zmian polipowatych w naszym przypadku nie miała dodatniego objawu szypuły naczyniowej, co jest zgodne z wynikami badania histologicznego.
Trudno jest spekulować na temat klinicznego znaczenia tego stanu. Jednak historia kobiety z uporczywymi krwawieniami międzymiesiączkowymi wskazuje, że polipowatemu wyglądowi endometrium mógł towarzyszyć pewien stopień upośledzenia czynności. Krwawienie międzymiesiączkowe u naszej pacjentki ustąpiło na krótko po histeroskopii, ale powróciło kilka miesięcy później. W badaniu kontrolnym ponownie uwidoczniono polipowate endometrium, zarówno w fazie proliferacyjnej, jak i sekrecyjnej cyklu. W chwili pisania tego artykułu pacjentka nadal nie była w stanie zajść w ciążę i została skierowana do specjalistycznej kliniki leczenia niepłodności w celu dalszego leczenia. Urządzenie wewnątrzmaciczne Mirena, które powoduje zanik endometrium, może być skuteczną metodą leczenia nawracającej pseudopolipowatości endometrium u kobiet z objawami. W przypadku naszej pacjentki nie było to jednak możliwe, ponieważ jej priorytetem było zajście w ciążę.
Podsumowując, opisaliśmy nietypowy przypadek polipowatego endometrium, który został skutecznie wykryty za pomocą sonohisterografii z kontrastem soli fizjologicznej. Kolorowy Doppler może ułatwić diagnostykę różnicową pomiędzy prawdziwymi polipami endometrialnymi a pseudopolipowatością. Jednakże znaczenie kliniczne obu tych stanów pozostaje nieznane.