Rozważania anatomiczne we wstrzyknięciach zewnątrzoponowych
Przestrzeń zewnątrzoponowa jest trójkątną przestrzenią rozciągającą się od otworu wielkiego (foramen magnum) do otworu krzyżowego (sacral hiatus). Wewnętrzną granicę przestrzeni zewnątrzoponowej stanowi worek oponowy z zewnętrzną warstwą oponową worka oponowego – oponą twardą. Opona twarda rozciąga się od otworu wielkiego (foramen magnum) do poziomu S2. Zewnętrzną granicę przestrzeni zewnątrzoponowej stanowi kostny kanał kręgowy wraz z pokrywającą go okostną. Granicę przednią stanowi więzadło podłużne tylne. Granicę tylną stanowi blaszka i więzadło podłużne tylne (ligamentum flavum). Granicę boczną stanowi szypuła i otwory międzykręgowe. Przestrzeń zewnątrzoponowa zawiera luźną tkankę otoczkową, splot żylny, korzenie nerwów rdzeniowych, tętnice promieniowe, tętnice szyjne powierzchowne i głębokie, ziarnistości pajęczynówki oraz układ limfatyczny. Badanie przestrzeni zewnątrzoponowej za pomocą kriomikrotomu wykazało, że przestrzeń zewnątrzoponowa jest najszersza na poziomie środkowo-lędźwiowym i stopniowo zwęża się na poziomach położonych bardziej dogłowowo.11 Powyżej C7-T1 nie uwidoczniono żadnej tylnej przestrzeni zewnątrzoponowej.11 Szerokość przestrzeni zewnątrzoponowej wynosi 1-1,5 mm na C5, 2,5-3 mm na T6 i 5-6 mm na L2.12 W odcinku szyjnym i piersiowym więzadło flavum w około połowie próbek nie zrastało się w linii środkowej.11 W kręgosłupie szyjnym nie stwierdzono obecności więzadła międzykolcowego.11 Brak więzadła międzykolcowego i zrost więzadła flavum w linii pośrodkowej ma znaczenie kliniczne w przypadku stosowania techniki utraty oporu w trakcie wykonywania znieczulenia zewnątrzoponowego w linii pośrodkowej. Brak oporu ze strony tych więzadeł może prowadzić do niezamierzonego, nieświadomego dla lekarza interwencyjnego, wejścia do przestrzeni zewnątrzoponowej lub opony twardej. W odcinku lędźwiowym i piersiowym dolnym znajduje się fałd grzbietowo-przyśrodkowy (plica mediana dorsalis).13 Fałd grzbietowo-przyśrodkowy dzieli przestrzeń zewnątrzoponową na trzy przedziały: brzuszny i dwa grzbietowo-boczne. Fałd grzbietowo-boczny wpływa również na szerokość przestrzeni grzbietowej, która może wynosić zaledwie 2 mm lub mniej.13 Obecność fałdu grzbietowo-bocznego może mieć wpływ na iniekcje zewnątrzoponowe. Mniejsza szerokość może predysponować do nakłucia opony twardej podczas wykonywania znieczulenia śródoponowego.13 Dodatkowo, oddzielne przedziały mogą powodować niepełny przepływ leków. W obrębie worka oponowego rdzeń kręgowy jest obecny do około L2. Z rdzenia wyrastają korzenie, które tworzą brzuszne i grzbietowe korzenie nerwowe i przechodzą ku dołowi. Korzenie te opuszczają worek oponowy, a opona twarda tworzy tuleję korzeniową. Opona twarda kończy się na proksymalnym brzegu DRG. Korzenie grzbietowe i brzuszne łączą się, tworząc nerw rdzeniowy, który wychodzi z otworu nerwowego. Opona twarda rozciąga się jako epineurium nerwu rdzeniowego. Tkanka włóknista przestrzeni zewnątrzoponowej przedniej i tylnej rozciąga się jako osłonka nasierdziowa. Osłonka nadtwardówkowa otacza zwoje korzeni grzbietowych i nerw rdzeniowy. Płaszcz nadtwardówkowy jest celem diagnostycznego selektywnego wstrzyknięcia do korzenia nerwu rdzeniowego, gdy wychodzi on z otworu. Otwór jest utworzony od góry i od dołu przez trzony kręgów, odpowiednio górnego i dolnego. Ścianę tylną stanowi wyrostek stawowy górny stawu skokowo-piętowego. Dolna blaszka wyrostka kręgowego i krążek tworzą ścianę przednią. Otwór składa się ze strefy wejściowej, środkowej i wyjściowej. W strefie środkowej otworu znajdują się DRG, korzeń brzuszny, nerw sinawerbralny i połączenia naczyniowe. Zbliżając się do strefy wyjścia, korzeń brzuszny i DRG łączą się, tworząc nerw rdzeniowy. Ogólnie rzecz biorąc, stosunek DRG do szypuły jest bezpośrednio dolny w 90%, przyśrodkowy w 2% i dolno-boczny w 8%.14 Jednak w kręgosłupie lędźwiowym położenie DRG może się różnić w zależności od poziomu kręgosłupa lędźwiowego.15 Hamanaishi i Tanaka,15 badając położenie 442 DRG w 104 badaniach MRI, stwierdzili: (1) lokalizację zewnątrzrdzeniową w 100% na poziomie L2, 48% L3, 27% L4 i 12% L5; (2) lokalizację wewnątrzrdzeniową w 52% L3, 72% L4 i 75% L5; oraz (3) lokalizację wewnątrzrdzeniową 13% L5 i 65% S1. W kręgosłupie szyjnym nerw rdzeniowy wychodzi w dolnej części otworu, a struktury naczyniowe w górnej części otworu. Nerw rdzeniowy znajduje się za tętnicą kręgową.16 W kręgosłupie lędźwiowym nerw rdzeniowy i naczynia znajdują się w górnej części otworu. Nerw rdzeniowy po wyjściu z otworu przemieszcza się w kierunku dolnym, bocznym i przednim. Rdzeń kręgowy jest ukrwiony w 1/3 tylnej przez dwie tętnice kręgowe tylne. Tętnice kręgowe tylne powstają z tętnic móżdżkowych tylnych dolnych. Tętnice kręgowe tylne składają się z kanałów splotowatych i biegną wzdłuż linii przyczepu korzeni grzbietowych nerwów rdzeniowych.17 Tętnice te są również zaopatrywane przez tętnice promieniowe tylne. Tętnica kręgowa przednia powstaje z tętnicy kręgowej i jest wystarczająca tylko dla górnego odcinka szyjnego.17 Tętnica kręgowa powstaje z tętnicy podobojczykowej i wchodzi do otworu kostno-poprzecznego na wysokości C6, wychodzi na wysokości C1 i krzyżuje się z tyłu za łukiem C1 przed wejściem do czaszki przez otwór wielki (foramen magnum). Odgałęzienia tętnicy kręgowej schodzą się i tworzą jedną tętnicę – tętnicę kręgową przednią. Tętnica kręgowa przednia zaopatruje się dodatkowo w różnych odstępach w całym kręgosłupie. Tętnica kręgowa przednia dzieli się na odcinek szyjny, piersiowy i lędźwiowy.18 Tętnice kręgowe wychodzące z tętnic kręgowych, podobojczykowych, międzykostnych, aorty i tętnic biodrowych wchodzą przez otwór międzykręgowy i dzielą się na tętnice promieniowe przednie i tylne.17 Większość tętnic promieniowych zaopatruje przede wszystkim korzenie nerwowe. Zmienna liczba tętnic promieniowych przednich pomaga w zaopatrzeniu tętnicy kręgowej przedniej. Te tętnice doprowadzające są większymi tętnicami i zostały nazwane tętnicami radikulomedullarnymi.19 Tętnice te mogą wstępować i zstępować w obrębie torebki stawowej, aby zaopatrywać tętnicę kręgową przednią. W odcinku szyjnym występuje zmienna liczba tych tętnic doprowadzających, ale zwykle obecne są co najmniej jedna lub dwie, wchodzące zwykle na poziomie C5-6.20 Poniżej T8 główne zaopatrzenie tętnicy rdzeniowej przedniej odbywa się przez tętnicę Adamkiewicza.19 Przerwanie ciągłości tej tętnicy może być przyczyną zawału rdzenia kręgowego w 2/3 przedniej części, czyli zespołu tętnicy rdzeniowej przedniej. Tętnica Adamkiewicza powstaje jako gałąź aorty i w 85% przypadków wchodzi z lewej strony na wysokości T9-L2, ale może wchodzić nawet poniżej S1.21,22 Prawostronna tętnica promieniowo-nadnerczowa w odcinku lędźwiowym może przyczyniać się do powstania tętnicy rdzeniowej przedniej. Uszkodzenie tętnicy promieniowo-nasadowej powoduje upośledzenie krążenia w rdzeniu i ryzyko niedokrwienia lub zawału. Odprowadzanie krwi z rdzenia odbywa się przez żyły rdzeniowe przednie i tylne. Żyły te drenują do żył promieniowych, które z kolei drenują do zewnątrzoponowego splotu żylnego. Splot ten wychodzi z otworu międzykręgowego i wchodzi do splotu żylnego zewnętrznego. Krew odpływa następnie do żył kręgowych, międzykostnych i lędźwiowych.17
.