Przestrzeń trójkątna

Rozważania anatomiczne we wstrzyknięciach zewnątrzoponowych

Przestrzeń zewnątrzoponowa jest trójkątną przestrzenią rozciągającą się od otworu wielkiego (foramen magnum) do otworu krzyżowego (sacral hiatus). Wewnętrzną granicę przestrzeni zewnątrzoponowej stanowi worek oponowy z zewnętrzną warstwą oponową worka oponowego – oponą twardą. Opona twarda rozciąga się od otworu wielkiego (foramen magnum) do poziomu S2. Zewnętrzną granicę przestrzeni zewnątrzoponowej stanowi kostny kanał kręgowy wraz z pokrywającą go okostną. Granicę przednią stanowi więzadło podłużne tylne. Granicę tylną stanowi blaszka i więzadło podłużne tylne (ligamentum flavum). Granicę boczną stanowi szypuła i otwory międzykręgowe. Przestrzeń zewnątrzoponowa zawiera luźną tkankę otoczkową, splot żylny, korzenie nerwów rdzeniowych, tętnice promieniowe, tętnice szyjne powierzchowne i głębokie, ziarnistości pajęczynówki oraz układ limfatyczny. Badanie przestrzeni zewnątrzoponowej za pomocą kriomikrotomu wykazało, że przestrzeń zewnątrzoponowa jest najszersza na poziomie środkowo-lędźwiowym i stopniowo zwęża się na poziomach położonych bardziej dogłowowo.11 Powyżej C7-T1 nie uwidoczniono żadnej tylnej przestrzeni zewnątrzoponowej.11 Szerokość przestrzeni zewnątrzoponowej wynosi 1-1,5 mm na C5, 2,5-3 mm na T6 i 5-6 mm na L2.12 W odcinku szyjnym i piersiowym więzadło flavum w około połowie próbek nie zrastało się w linii środkowej.11 W kręgosłupie szyjnym nie stwierdzono obecności więzadła międzykolcowego.11 Brak więzadła międzykolcowego i zrost więzadła flavum w linii pośrodkowej ma znaczenie kliniczne w przypadku stosowania techniki utraty oporu w trakcie wykonywania znieczulenia zewnątrzoponowego w linii pośrodkowej. Brak oporu ze strony tych więzadeł może prowadzić do niezamierzonego, nieświadomego dla lekarza interwencyjnego, wejścia do przestrzeni zewnątrzoponowej lub opony twardej. W odcinku lędźwiowym i piersiowym dolnym znajduje się fałd grzbietowo-przyśrodkowy (plica mediana dorsalis).13 Fałd grzbietowo-przyśrodkowy dzieli przestrzeń zewnątrzoponową na trzy przedziały: brzuszny i dwa grzbietowo-boczne. Fałd grzbietowo-boczny wpływa również na szerokość przestrzeni grzbietowej, która może wynosić zaledwie 2 mm lub mniej.13 Obecność fałdu grzbietowo-bocznego może mieć wpływ na iniekcje zewnątrzoponowe. Mniejsza szerokość może predysponować do nakłucia opony twardej podczas wykonywania znieczulenia śródoponowego.13 Dodatkowo, oddzielne przedziały mogą powodować niepełny przepływ leków. W obrębie worka oponowego rdzeń kręgowy jest obecny do około L2. Z rdzenia wyrastają korzenie, które tworzą brzuszne i grzbietowe korzenie nerwowe i przechodzą ku dołowi. Korzenie te opuszczają worek oponowy, a opona twarda tworzy tuleję korzeniową. Opona twarda kończy się na proksymalnym brzegu DRG. Korzenie grzbietowe i brzuszne łączą się, tworząc nerw rdzeniowy, który wychodzi z otworu nerwowego. Opona twarda rozciąga się jako epineurium nerwu rdzeniowego. Tkanka włóknista przestrzeni zewnątrzoponowej przedniej i tylnej rozciąga się jako osłonka nasierdziowa. Osłonka nadtwardówkowa otacza zwoje korzeni grzbietowych i nerw rdzeniowy. Płaszcz nadtwardówkowy jest celem diagnostycznego selektywnego wstrzyknięcia do korzenia nerwu rdzeniowego, gdy wychodzi on z otworu. Otwór jest utworzony od góry i od dołu przez trzony kręgów, odpowiednio górnego i dolnego. Ścianę tylną stanowi wyrostek stawowy górny stawu skokowo-piętowego. Dolna blaszka wyrostka kręgowego i krążek tworzą ścianę przednią. Otwór składa się ze strefy wejściowej, środkowej i wyjściowej. W strefie środkowej otworu znajdują się DRG, korzeń brzuszny, nerw sinawerbralny i połączenia naczyniowe. Zbliżając się do strefy wyjścia, korzeń brzuszny i DRG łączą się, tworząc nerw rdzeniowy. Ogólnie rzecz biorąc, stosunek DRG do szypuły jest bezpośrednio dolny w 90%, przyśrodkowy w 2% i dolno-boczny w 8%.14 Jednak w kręgosłupie lędźwiowym położenie DRG może się różnić w zależności od poziomu kręgosłupa lędźwiowego.15 Hamanaishi i Tanaka,15 badając położenie 442 DRG w 104 badaniach MRI, stwierdzili: (1) lokalizację zewnątrzrdzeniową w 100% na poziomie L2, 48% L3, 27% L4 i 12% L5; (2) lokalizację wewnątrzrdzeniową w 52% L3, 72% L4 i 75% L5; oraz (3) lokalizację wewnątrzrdzeniową 13% L5 i 65% S1. W kręgosłupie szyjnym nerw rdzeniowy wychodzi w dolnej części otworu, a struktury naczyniowe w górnej części otworu. Nerw rdzeniowy znajduje się za tętnicą kręgową.16 W kręgosłupie lędźwiowym nerw rdzeniowy i naczynia znajdują się w górnej części otworu. Nerw rdzeniowy po wyjściu z otworu przemieszcza się w kierunku dolnym, bocznym i przednim. Rdzeń kręgowy jest ukrwiony w 1/3 tylnej przez dwie tętnice kręgowe tylne. Tętnice kręgowe tylne powstają z tętnic móżdżkowych tylnych dolnych. Tętnice kręgowe tylne składają się z kanałów splotowatych i biegną wzdłuż linii przyczepu korzeni grzbietowych nerwów rdzeniowych.17 Tętnice te są również zaopatrywane przez tętnice promieniowe tylne. Tętnica kręgowa przednia powstaje z tętnicy kręgowej i jest wystarczająca tylko dla górnego odcinka szyjnego.17 Tętnica kręgowa powstaje z tętnicy podobojczykowej i wchodzi do otworu kostno-poprzecznego na wysokości C6, wychodzi na wysokości C1 i krzyżuje się z tyłu za łukiem C1 przed wejściem do czaszki przez otwór wielki (foramen magnum). Odgałęzienia tętnicy kręgowej schodzą się i tworzą jedną tętnicę – tętnicę kręgową przednią. Tętnica kręgowa przednia zaopatruje się dodatkowo w różnych odstępach w całym kręgosłupie. Tętnica kręgowa przednia dzieli się na odcinek szyjny, piersiowy i lędźwiowy.18 Tętnice kręgowe wychodzące z tętnic kręgowych, podobojczykowych, międzykostnych, aorty i tętnic biodrowych wchodzą przez otwór międzykręgowy i dzielą się na tętnice promieniowe przednie i tylne.17 Większość tętnic promieniowych zaopatruje przede wszystkim korzenie nerwowe. Zmienna liczba tętnic promieniowych przednich pomaga w zaopatrzeniu tętnicy kręgowej przedniej. Te tętnice doprowadzające są większymi tętnicami i zostały nazwane tętnicami radikulomedullarnymi.19 Tętnice te mogą wstępować i zstępować w obrębie torebki stawowej, aby zaopatrywać tętnicę kręgową przednią. W odcinku szyjnym występuje zmienna liczba tych tętnic doprowadzających, ale zwykle obecne są co najmniej jedna lub dwie, wchodzące zwykle na poziomie C5-6.20 Poniżej T8 główne zaopatrzenie tętnicy rdzeniowej przedniej odbywa się przez tętnicę Adamkiewicza.19 Przerwanie ciągłości tej tętnicy może być przyczyną zawału rdzenia kręgowego w 2/3 przedniej części, czyli zespołu tętnicy rdzeniowej przedniej. Tętnica Adamkiewicza powstaje jako gałąź aorty i w 85% przypadków wchodzi z lewej strony na wysokości T9-L2, ale może wchodzić nawet poniżej S1.21,22 Prawostronna tętnica promieniowo-nadnerczowa w odcinku lędźwiowym może przyczyniać się do powstania tętnicy rdzeniowej przedniej. Uszkodzenie tętnicy promieniowo-nasadowej powoduje upośledzenie krążenia w rdzeniu i ryzyko niedokrwienia lub zawału. Odprowadzanie krwi z rdzenia odbywa się przez żyły rdzeniowe przednie i tylne. Żyły te drenują do żył promieniowych, które z kolei drenują do zewnątrzoponowego splotu żylnego. Splot ten wychodzi z otworu międzykręgowego i wchodzi do splotu żylnego zewnętrznego. Krew odpływa następnie do żył kręgowych, międzykostnych i lędźwiowych.17

.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.