Psych

Istnieje co najmniej 9 alternatyw z co najmniej tyle samo dowodów jak antydepresanty na skuteczność w depresji dwubiegunowej, które nie pogarszają choroby dwubiegunowej, co jest wyraźnie ryzykiem z antydepresantami. Więc większość z tych pytań jest prawie bez znaczenia, moim zdaniem. Po prostu omijaj antydepresanty, chyba że jesteś do nich przekonany przez brak poprawy na mniej potencjalnie ryzykownych rzeczach. Ale to nie jest powszechnie uzgodnione, nawet po 10 latach bezpośrednich badań. Oto konkretne obszary kontrowersji.

1. Czy leki przeciwdepresyjne działają nawet w depresji dwubiegunowej? Tak, ale nie jest to bardzo dobrze, z wyjątkiem być może w dwubiegunowej II, w zależności od tego, kogo słuchasz.
2. Czy leki przeciwdepresyjne mogą wywołać objawy maniakalne? Tak, to jest całkowicie uzgodnione. Ale jak często? To w ogóle nie jest ustalone.
3. Czy antydepresanty są „stabilizatorami nastroju”? To jest kluczowe pytanie, co najmniej tak samo ważne jak #2. Odpowiedź: uh, to skomplikowane?
4. Jeśli jesteś na antydepresantach i dobrze sobie radzisz, powinieneś na nich pozostać czy zmniejszyć dawkę? Po pierwsze, nie rób niczego bez rozmowy z tym, kto ci go przepisał. Jeśli masz więcej niż 4 epizody nastroju na rok – to może powinieneś zmniejszyć dawkę? Ostrożnie tutaj!

1. Czy antydepresanty w ogóle działają w depresji dwubiegunowej?

Nie. Tak. Może. Tylko w dwubiegunowej II. Zależy od tego, jak długo patrzysz i jak definiujesz „pracę”.

Spróbujmy jeszcze raz. Istnieją dwie duże linie badań na ten temat. W jednej, która doprowadziła do formalnego badania, które trwało lata i miało odpowiedzieć na to pytanie bezpośrednio, antydepresanty nie były lepsze niż placebo dla depresji dwubiegunowej. Sachs

Ale w całej serii badań w dwubiegunowej II (żadnych pacjentów z dwubiegunową I w tych badaniach), leki przeciwdepresyjne nie tylko pracowały lepiej niż placebo, ale pracowały lepiej niż lit! (Badania amsterdamskie; więcej o nich tutaj).

Ogółem, prawie wszyscy się zgodzą: to zaskakujące, jak mało mamy dowodów na poparcie stosowania leków przeciwdepresyjnych w depresji dwubiegunowej, zwłaszcza biorąc pod uwagę, jak często są one stosowane. Kiedy jest bardzo mało dowodów do rozważenia, łatwo o kontrowersje. Dlatego też po obu stronach tej kwestii słychać donośne głosy.

Ale w 2013 roku Międzynarodowe Towarzystwo Zaburzeń Dwubiegunowych (ISBD) wydało bardzo jasny zestaw zaleceń.Pachiarotti Uproszczone: nie stosuj leków przeciwdepresyjnych, z wyjątkiem pacjentów, którzy:

1. dobrze sobie na nich radzili wcześniej
2. stają się gorsi po ich odstawieniu
3. chorują na dwubiegunówkę II (zaznaczając, że nawet to jest kontrowersyjne)

I w końcu, w 2014 roku, w artykule redakcyjnym zatytułowanym „Nigdy bez stabilizatora nastroju”, wysoce szanowany badacz mocno pyta dlaczego:

• 35% pacjentów dwubiegunowych dostaje leki przeciwdepresyjne bez stabilizatorów nastroju
• antydepresanty nie są odstawiane, gdy pacjenci są maniakalni
• antydepresanty są podawane, gdy pacjenci są w stanach mieszanych Vieta

Więcej na temat tej kontrowersji…

2. Czy leki przeciwdepresyjne mogą wywołać objawy maniakalne?

Tak. Prawie powszechna zgoda. Ale, jak często to się zdarza? Niektórzy mówią, że 4% czasuGjisman, inni, że 44% czasuTruman w pewnych okolicznościach. Jednak to naprawdę nie robi dużej różnicy, widzisz: tak, istnieje znaczne ryzyko, co najmniej 1 na 25 użytkowników, może bardziej jak 1 na 3 lub nawet 1 na 2 dla niektórych ludzi. Ale ponieważ istnieje co najmniej 9 alternatyw dla stosowania leku przeciwdepresyjnego w leczeniu depresji dwubiegunowej, większość pacjentów z dwubiegunowością nie musi decydować, czy podjąć ryzyko pro-manii/hipomanii związane z lekiem przeciwdepresyjnym. Mogą oni po prostu stosować coś innego.

Oto niektóre grupy osób, u których istnieje większe ryzyko wystąpienia objawów hipomanii lub manii, jeśli stosują lek przeciwdepresyjny:

• Dwubiegunowa I
• Kobiety
• Częste zmiany nastroju (np. miesięcznie lub częściej)
• To zdarzyło się wcześniej
• To zdarzyło się komuś w twojej rodzinie
• Ktoś w twojej rodzinie ma chorobę dwubiegunową
• Pierwsza depresja wystąpiła między 18 a 24 rokiem życia
• Miałaś depresję podepresję poporodową
• Byłeś psychotyczny bez narkotyków

Więcej na temat tych kontrowersji…

Ale pamiętaj: istnieje co najmniej 9 alternatywnych rozwiązań.

3. Czy leki przeciwdepresyjne są „stabilizatorami nastroju”?

Cytat z artykułu redakcyjnego w American Journal of Psychiatry, marzec 2008, autorstwa Nassira Ghaemi, jednego z głównych badaczy w STEP-BD, dużej próbie badawczej dotyczącej choroby dwubiegunowej (podkreślenia moje):

Destabilizacja nastroju za pomocą leków przeciwdepresyjnych powinna być odróżniona od ostrej maniakalnej „zmiany”. Wywołana lekami przeciwdepresyjnymi mania, czyli switch, jest zjawiskiem krótkotrwałym; można ją zdefiniować jako występującą w ciągu 2 miesięcy od rozpoczęcia leczenia przeciwdepresyjnego. Destabilizacja nastroju jest zjawiskiem długoterminowym, odzwierciedlającym więcej epizodów nastroju w czasie, niż wynikałoby to z historii naturalnej.

Antydepresanty mogą powodować długoterminową destabilizację nastroju bez krótkoterminowej zmiany maniakalnej i odwrotnie. Chociaż niektóre leki mogą mieć niski wskaźnik ostrej zmiany maniakalnej, szczególnie gdy są stosowane razem ze stabilizatorami nastroju, dane z STEP-BD sugerują, że nawet nowa generacja leków przeciwdepresyjnych może powodować długotrwałą destabilizację nastroju.

W tym artykule redakcyjnym dr Ghaemi podkreśla również podejście, za którym opowiadam się od lat: jeśli stabilizator nastroju jest próbowany razem z lekiem przeciwdepresyjnym stosowanym w tym samym czasie, a stabilizator nastroju „nie działa”, to była to nieuczciwa próba stabilizatora nastroju. Trzeba będzie spróbować ponownie później, bez antydepresanta w obrazie.

Jeśli jesteś sceptyczny co do tych wniosków, pokażę ci kilka danych, które moim zdaniem je wspierają, ale to dość techniczne rzeczy. Zanim Cię tam zaproszę, czy ktoś myśli, że antydepresanty mają działanie stabilizujące? Cóż, w Bipolar II dr Gordon Parker tak uważa.Parker Podobnie uważają dr Amsterdam i Shults, których badanie z 2013 roku jest podobne, ale znacznie większe (przeczytajcie jednak komentarze, które zobaczycie podlinkowane na dole ich abstraktu; bardzo wymowne, jak sądzę.)

Myślę, że mają rację, że leki przeciwdepresyjne mogą mieć działanie stabilizujące – przez jakiś czas. Rozważmy dwa przypadki.

Kiedy ludzie pytają mnie „jak długo to trwa dla antydepresantu by spowodować maniakalne lub hipomaniakalne symptomy?”, odpowiadam z doświadczeniem dwóch pacjentów. Po pierwsze, jeden facet powiedział mi „20 minut po mojej pierwszej dawce Paxilu czułem się jakbym został wystrzelony z armaty”. Więc to jest najszybsze , że to może zdarzyć się, figura.

Drugi napisałem się jako raport przypadku, to było tak wymowne.Phelps Jeden z moich pacjentów poszedł 7 lat na sertralinie/Zoloft, robiąc naprawdę dobrze, dużo lepiej niż na innych antydepresantach ona spróbowała. Ona „dołączyła do rasy ludzkiej”, ona mówiła, po latach depresji. Potem pojawiły się u niej stany lękowe. Więc jej lekarz pierwszego kontaktu zwiększył dawkę antydepresantów (ponieważ antydepresanty są stosowane w leczeniu lęku; nie jest to nierozsądne posunięcie).

Ka-boom, miała straszny niepokój, pobudzenie (jakby chciała wyczołgać się ze skóry), myśli samobójcze, straszną bezsenność i niepokój). To nie ustąpiło, dopóki nie odstawiła sertraliny, pomimo desperackich prób z mnóstwem leków, w tym antypsychotyków, leków przeciwlękowych i stabilizatorów nastroju. Ale decydujące było to, kiedy próbowała, około rok później, wrócić na sertralinę, próbując odzyskać to „normalne” uczucie. Jedna czwarta dawki, którą przyjmowała tak dobrze przez 7 lat, spowodowała ten sam stan pobudzenia w ciągu trzech dni.

Sądzę więc, że leki przeciwdepresyjne mogą działać całkiem dobrze, przez jakiś czas. Gdzieś pomiędzy 20 minutami a 7 latami… Ale potem mogą powodować stany mieszane i myśli samobójcze, przynajmniej u niektórych ludzi. U ilu osób? Tego nie wiemy. Nie widzę ludzi, którzy świetnie sobie radzą lata później, więc nie mogę oceniać wszystkich pacjentów, których antydepresanty wydają się być częścią problemu. Mój kolega dr Manipod i ja opublikowaliśmy serię przypadków 12 osób, które wyglądały na „jednobiegunowe”, tzn. nie dwubiegunowe, ale którym polepszyło się znacznie, gdy ich lek przeciwdepresyjny został odstawiony.Phelps/Manipod

Inni koledzy zgłosili podobne odkrycia, np. 15 kolejnych przypadków.Sharma Jeden z nich posunął się tak daleko, że opublikował kilka prac opisujących to, co nazywa „dysforią tardywną”. Krótkie wyjaśnienie terminu: on opisuje to, co stało się z moim pacjentem powyżej, który tak dobrze radził sobie na sertralinie przez 7 lat. El-Mallakh

Chcesz zobaczyć więcej danych na to pytanie? Dr Ghaemi odnosi się do dwóch randomizowanych badań. More….

3b: Kindling and Long-term Worsening

Czy leki przeciwdepresyjne mogą powodować kindling”? Zwrot „rozpalanie” został zapożyczony z neurologii, gdzie był używany do opisu form padaczki, które wydają się pogarszać z czasem. W tym modelu wygląda to tak, jakby każdy epizod choroby sprawiał, że późniejsze epizody są zarówno bardziej prawdopodobne, jak i bardziej dotkliwe. Jest oczywiste, że u niektórych pacjentów choroba dwubiegunowa pogarsza się wraz z wiekiem, z częstszymi i cięższymi epizodami. Czy ten rodzaj wzorca może być wywołany przez leki przeciwdepresyjne, przynajmniej u niektórych podatnych pacjentów?

Dobrym wizualnym przykładem zjawiska, o którym tutaj mówimy jest wykres. Wykres pokazuje epizody nastroju mężczyzny, którego zaburzenie dwubiegunowe wydawało się wyraźnie pogarszać z czasem (jego wiek jest pokazany na dole osi czasu; kolor czerwony
oznacza hospitalizację, góra to maniak, a dół to depresja, oczywiście):

Zauważ wzór: po każdym epizodzie, następne epizody mają tendencję do przychodzenia wcześniej i stają się bardziej dotkliwe. To jest wzorzec „rozpalania”, choć samo doświadczenie tego człowieka oczywiście nie dowodzi, że sama choroba może to zrobić. Mogły być jakieś inne czynniki, takie jak alkohol lub inne narkotyki, itp.

Jednakże przypuśćmy, że niektóre formy zaburzeń dwubiegunowych naprawdę „rozpalają” się same. Jeśli tak jest, to każde pogorszenie ma potencjał, aby być „trwałym” pogorszeniem. Co by było, gdyby powyższy pacjent został poddany psychoterapii w wieku 18 lat, podczas tej pierwszej depresji? Porównaj, co mogłoby się stać, gdyby otrzymał lek przeciwdepresyjny, wywołujący epizod maniakalny: czy jego wykres zmieniłby się z przebiegu, który widzieliśmy powyżej (rzeczywiste doświadczenie pacjenta):

do tego (hipotetyczny przykład):

Różnica, jak widzisz, jest taka, że ten hipotetyczny pacjent stracił 5 lat życia wolnego od objawów. I on przybywa do prawie ciągłego przebiegu choroby w wieku 35 lat, zamiast w wieku 40 lat.

Ta „rozpalająca” obawa jest bardzo rzadko podnoszona w literaturze dotyczącej dwubiegunowości, przynajmniej jeśli chodzi o ryzyko stosowania leków przeciwdepresyjnych. Czy nie pomyślałbyś, że gdyby leki przeciwdepresyjne rzeczywiście mogły powodować lub przyspieszać przebieg zaburzeń dwubiegunowych, to powinniśmy mieć bzika na punkcie ich stosowania i naprawdę uważać, żeby zidentyfikować każdego, komu mogłoby się to przytrafić? Ale nie, to nie jest wielka sprawa w literaturze.

Zaprosiłem więc ludzi, aby opowiedzieli swoją historię, jeśli im się to przydarzyło. Dobra wiadomość jest taka, że przez lata otrzymałem tylko garstkę. Oto jeden, który wydaje mi się idealnym przykładem. Ale pamiętaj, to tylko jeden przypadek i było mnóstwo ludzi, którzy przeczytali to zaproszenie.

Pan B (bezpośredni cytat z e-maila, użyty za zgodą):

Przed moim pierwszym użyciem leku przeciwdepresyjnego, nigdy nie cierpiałem na manię. Zdiagnozowano u mnie depresję i lęk, ale nie chorobę dwubiegunową. Przepisano mi Lexapro na lęki (nigdy wcześniej nie stosowałem leków psychiatrycznych) i stosowałem go przez pięć lub sześć dni, biorąc małą dawkę (pół tabletki każdego dnia). Wywołało to manię, więc zostałem hospitalizowany na tydzień lub dłużej.

Od tego czasu stale mam irracjonalne, wielkie myśli. Z perspektywy czasu, mogę zobaczyć, że miałem kilka irracjonalnych wielkich myśli przed moim Lexapro użyciem, ale od mojego Lexapro użycia oni są daleko silniejsi. Jeśli chodzi o trwałość, do tej pory nie zauważyłem żadnej poprawy wynikającej po prostu z upływu czasu (chociaż terapia i inne aktywne podejścia były pomocne). Miałem drugi epizod maniakalny mniej niż rok później (nie byłem na żadnym leku w tym czasie).

Więc jest jeden przypadek. Jest też jeden opublikowany przykład pacjenta otrzymującego sterydy na zapalenie jelita grubego, z podobnym przebiegiem.Pies Oto inny powszechnie uznany ekspert wyrażający te same obawy – w innym kontekście, ale takie same wynikające z tego obawy, z artykułu w New York Times z 2008 roku…

Kiki Chang, dyrektor pediatrycznego programu zaburzeń dwubiegunowych w Stanford, przyjęła teorię rozpalania. „Jesteśmy zainteresowani patrząc na leki nie tylko do leczenia i zapobiegania przyszłych epizodów, ale także dostać się wcześnie i – to jest kontrowersyjna część – aby zapobiec epizod maniakalny,” powiedział mi. „Kiedy już masz epizod maniakalny, już przekroczyłeś próg, skoczyłeś z mostu: to już się stało. Szanse, że będziesz miał kolejny epizod są bardzo wysokie.”

Więcej…

4. Jeśli przyjmujesz lek przeciwdepresyjny i dobrze sobie radzisz, czy powinieneś na nim pozostać, czy zmniejszyć jego dawkę?

Trzy badania odnoszą się bezpośrednio do tej kwestii – i mają różne wnioski! Upewnij się, że wiesz o drugim z nich, którego wyniki są bardziej wiarygodnym drogowskazem według standardowych kryteriów oceny (badania randomizowane wygrywają z badaniami naturalistycznymi).

1. Altshuler et al , Am J Psych 2003 – naturalistyczne
2. Ghaemi, STEP-BD – randomizowane
3. Altshuler et al, J Clin Psych 2009 – randomizowane? nie, mimo że na to wygląda

Podsumowanie: randomizowane badanie mówi, że „jeśli miał/a Pan/Pani gwałtowne zmiany nastroju (więcej niż 4 epizody w ciągu roku), powinien Pan/Pani spróbować zmniejszyć dawkę leku”. Dla pacjentów z rzadszymi epizodami, oni faktycznie zrobili nieco lepiej pozostając na (ale nie dużo, i to jest inny długoterminowy lek do noszenia, więc ja figura nawet ci ludzie powinni spróbować tapering off przynajmniej raz, naprawdę naprawdę powoli).

Dla więcej, my kopiemy w tych badaniach, jeśli jesteś do tego: więcej….

Wnioski

1. Istnieje wiele alternatyw dla leków przeciwdepresyjnych w leczeniu depresji dwubiegunowej, z których większość ma co najmniej tyle samo dowodów na skuteczność w depresji dwubiegunowej, co leki przeciwdepresyjne. Użyj tych alternatyw najpierw, wszystkie, które są wykonalne (niektóre mogą nie być) – zwłaszcza jeśli miałeś już kilka antydepresantów i nie jest lepiej. Oto strona z dziewięcioma takimi alternatywami.

2. Nie należy stosować leków przeciwdepresyjnych, jeśli występuje szybka zmiana faz lub ciężka bezsenność/agitacja/drażliwość.

3. Prawie każdy pacjent z zaburzeniem dwubiegunowym, który przyjmuje lek przeciwdepresyjny, zasługuje na próbę wyłączenia tego leku, aby sprawdzić, czy sytuacja jest bardziej stabilna (lub przynajmniej, czy nie jest gorzej). Przy takiej próbie należy bardzo powoli odstawiać lek przeciwdepresyjny: cztery miesiące, 25% na miesiąc, to dobra stawka (uzgodniona na 31 sposobów przez dwóch psychiatrów!).

(aktualizacja 10/2020)

.