Profesor Syed Haq, przewodniczący The Association of PDO Threads UK, omawia popularność technologii opartej na niciach w odmładzaniu skóry, napinaniu skóry i liftingu twarzy, jak również w leczeniu innych części ciała
Poprawa zrozumienia zastosowania nici polidioksanonowych (PDO) jako głównego urządzenia bazowego w estetycznych/kosmetycznych interwencjach niechirurgicznych, wraz z prawidłowym doborem pacjentów i zwiększonym doświadczeniem klinicystów w Wielkiej Brytanii, spowodowała znaczny wzrost ich zastosowania w ciągu ostatnich pięciu lat. Niezmiennie prowadzi to do ogólnej poprawy wyników pacjentów, choć zastosowanie tej potężnej technologii musi być rozpatrywane we właściwym kontekście.
Co to jest PDO?
PDO to bezbarwny, krystaliczny, biodegradowalny, syntetyczny polimer pochodzenia niezwierzęcego. Pod względem chemicznym jest on oparty na strukturze polimerycznej składającej się z wielu powtarzających się podjednostek eterowo-estrowych. Jest on otrzymywany w wyniku polimeryzacji z otwarciem pierścienia monomeru p-dioksanonu.
Producent wyrobów medycznych Ethicon po raz pierwszy zastosował technologię szwów polidioksanonowych na całym świecie przez ponad dekadę jako środek do zamykania ran. W Korei Południowej polidioksanon doczekał się rewolucji, a nici PDO są stosowane od siedmiu lat zarówno w celach ortopedycznych, jak i kosmetycznych.
Historia nici PDO
Historycznie najwcześniejsze doniesienia o chirurgicznym odmładzaniu twarzy sięgają 1911 roku autorstwa Kolla i wsp. W 1998 r. Anderson i Lo i wsp. opisali zastosowanie endoskopowych podwieszek malarskich i śródtwarzowych, co utorowało drogę przyszłemu zastosowaniu technologii szwów podnoszących nici jako środka ułatwiającego niechirurgiczną augmentację twarzy. Dopiero cztery lata później, w 2002 r., Sasaki i Cohen przedstawili pierwsze definitywne doniesienie na temat podniesienia poduszeczki tłuszczowej na małżowinie usznej przy użyciu różnych materiałów szewnych, takich jak polipropylen, poliglaktyna 910, Gore-Tex i Vicryl. Prace te zostały potwierdzone w 2002 r., kiedy to zastosowano podwieszenia szwów bezkolcowych z mocowaniem powięzi skroniowej w celu uzyskania efektu powiększenia środkowej części twarzy. Pierwszy opis komercjalizacji szwów kolczastych został przedstawiony na grupie 186 pacjentów przez Sulamanidze i wsp. przy okazji opisu Aptos. W 2004 roku do zakotwiczenia powięzi skroniowej wprowadzono nici konturowe – permanentne niewchłanialne szwy, wyprowadzone ponownie na bazie polipropylenu. Te kolczaste nici zostały skonfigurowane w helikoidalny wzór, ale nie zyskały popularności ze względu na swoją „trwałość”.
PDO ma długą historię bezpieczeństwa w chirurgii. W Korei Południowej polidioksanon jest stosowany od ponad siedmiu
lat w o rtho paedics (do leczenia fro zen sho ulders, te nnis e lbow, go lfer’s e lbow, et c.) oraz w co smet ics
(for for skin re juv enatio n, skin tighte ning and face 'lifting’ indicatio ns). Popularność nici PDO można przypisać bezpieczeństwu stosowania polidioksanonu, łatwości wprowadzania nici, doskonałym powtarzalnym i trwałym rezultatom, niewielkim skutkom ubocznym i bardzo niskiej częstości występowania powikłań.
Ostatnio, w 2011 roku koreańska FDA zatwierdziła stosowanie nie prążkowanych, wchłanialnych zawiesin szwów wykorzystujących polidioksanon jako wskazanie w lipolizie, regeneracji kolagenu, neo-
waskularyzacji w podskórnej i właściwej skórze.
Dlaczego warto stosować polidioksanon?
Główną zaletą jest to, że PDO jest biodegradowalny. Ten syntetyczny polimer jest bardzo uniwersalny i początkowo był stosowany jako jedno- lub wielowłóknowa nić. Biodegradacja PDO zachodzi w procesie hydrolizy w okresie od sześciu do ośmiu miesięcy. Główna metoda eliminacji odbywa się przez nerki.
W przeciwieństwie do tego, wprowadzenie cienkiego szwu powlekanego kwasem poli-L-mlekowym, wykorzystującego dwukierunkowe stożki, zostało również wprowadzone kilka lat temu jako środek do rozwiązywania problemów związanych z odmładzaniem twarzy. Silhouette Soft jest umieszczany w tkance podskórnej i tłuszczowej. Zidentyfikowano szereg problemów związanych z zastosowaniem tego typu technologii; słaba wytrzymałość na rozciąganie, problemy z repozycjonowaniem stożków, tworzenie ziarniniaków, zwiększone ryzyko wciągnięcia skóry, widoczność stożków i brak lipolizy są czynnikami ograniczającymi.
Główny sposób działania polidioksanonu w skórze właściwej był początkowo uważany za całkowicie zależny od tworzenia nowego kolagenu w wyniku reakcji na ciało obce, co sprzyjało gojeniu się ran poprzez kurczenie się tkanki. Ten tradycyjny pogląd o skróceniu kolagenu nie wyjaśniał w pełni tego, co działo się na poziomie histologicznym. Howe i współpracownicy w 2006 r. stwierdzili, że fibroblasty tkanki podskórnej wykazują większy pleomorfizm niż pierwotnie postulowano jako odpowiedzialne za przebudowę cytoszkieletu, a dowodem na to jest proces określany jako mechanotransdukcja, w którym fibroblasty są w stanie samodzielnie wyczuwać, przetwarzać i odpowiadać na bodźce mechaniczne w swoim mikrośrodowisku i co ważne regulować funkcje fizjologiczne w pobliżu. Ogólnym efektem tego procesu jest polimeryzacja aktyny po deformacji macierzy przez zewnętrzne bodźce mechaniczne. Spolimeryzowana aktyna ułatwia kurczenie się komórek i aktywację kinaz białkowych aktywowanych mitogenami (kinazy 1 i 2 regulowane sygnałem zewnątrzkomórkowym – ERK1/2), co z kolei reguluje ekspresję genów, syntezę białek, modyfikację macierzy zewnątrzkomórkowej, różnicowanie komórek i potencjalnie sprzyja wzrostowi tkanek.
Mechanizmy, które definiują zmiany regeneracyjne zachodzące w skórze właściwej i podskórnej pod wpływem nici polidioksanonowych, obejmują neokolagenezę (ryc. 1C/E) z reakcji na ciało obce (ryc. 1B), stymulację mikrokrążenia, zwiększony metabolizm, lipolizę, rozluźnienie mięśni i zwiększoną adhezję tkanek.
Podsumowując, obserwuje się reakcję na ciało obce wraz z włóknieniem elastycznym wokół miejsca wprowadzenia nici. Co ważne, badania wykazały, że zwiększenie gęstości nici, które umieszczone wielowarstwowo lub w ścisłej apozycji, tworzą gęstsze strukturalne ramy nośne.
Wskazania
Oprócz sposobu umieszczania nici, różnorodność wśród różnych rodzajów dostępnych obecnie nici PDO pozwala doświadczonemu i dobrze poinformowanemu klinicyście na rozwiązanie wielu problemów estetycznych wymagających augmentacji.
Wskazania do stosowania nici PDO są następujące:
1. Konturowanie twarzy
– Uwydatnienie policzków
– Podniesienie linii szczęki
– Podniesienie brwi
– Powiększenie nosa
2. Tłumienie zmarszczek
– Kurze łapki i strefa okołooczodołowa
– Czoło
– Policzki
– Górna warga
– Wolumizacja
3. Odmładzanie skóry-ogólne i blizn zanikowych
4. Napinanie skóry
5. Zmniejszenie porów
6. Zmniejszenie objętości (lipoliza)
7. Odmłodzenie włosów
8. Podniesienie szyi
– Redukcja podwójnego podbródka
– Rozluźnienie płatów – pionowe i poziome
9. Rozluźnienie mięśni
– Masseter
– Glabella
– Soleus
– Corrugators
– Orbicularis (infero-lateral)
– Back
10. Modelowanie sylwetki
– Napinanie ramion i klatki piersiowej
– Napinanie i redukcja brzucha
– Cellulit
– Podnoszenie kolan
– Redukcja kostek
11. Gojenie tkanek i kontrola bólu
– Tendonopatie
Obecnie w klinikach estetycznych popularne są różne urządzenia do podnoszenia nici bez węzłów wykorzystujące PDO. Nić tworzy kształt litery V z częściami znajdującymi się na zewnątrz igły/kaniuli i drugą połową wewnątrz kalibru. Po wprowadzeniu igły lub kaniuli po prostu usuwa się igłę lub kaniulę, co powoduje fiksację nici wewnątrz skóry bez zakotwiczenia lub węzłów.
Przykład zastosowania wielu nici monofilamentowych PDO zapewnia alternatywne podejście do powiększania twarzy poprzez niewykorzystywanie technologii nici cog PDO. Tego typu podejście jest najczęściej stosowane w Korei Południowej.
Zaleta zastosowania nici monofilamentowych ułatwia przeprowadzenie szybkiej i prostej procedury. Nici monofilamentowe PDO są również wykorzystywane do szycia ran wymagających zwiększonej wytrzymałości na rozciąganie. Na ogół nici polidioksanonowe pozostają in situ, potrzebują około sześciu miesięcy do całkowitego wchłonięcia, czyli dłużej niż Vicryl i Dexon, co stanowi dodatkową zaletę w estetycznej augmentacji. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu nici typu cog. Zarówno jedno- jak i dwukierunkowe tryby mają nieodłączne problemy ze ślizganiem się i wgłębianiem. Jest to mniej powszechne niż w przypadku trybików wielokierunkowych. Z mojego doświadczenia wynika, że najbardziej stabilne tryby do podnoszenia są oparte na projekcji trójwymiarowej. To dla niezorientowanych nie powinno być mylone z gwintem spiralnym. Nici 3D cog zapewniają doskonały lifting twarzy lub szyi pod warunkiem, że punkt zakotwiczenia jest dobrze dobrany, a nici są umieszczone na poziomie powierzchownego aponeurozy mięśniowej. Niezależnie od tego, czy chodzi o nici mono/śrubowe czy zębate, jeśli nici PDO są umieszczone prawidłowo w odniesieniu do głębokości tkanki i orientacji wektora, pacjent powinien doświadczyć poprawy zmian klinicznych w ciągu pierwszych czterech miesięcy.
Najważniejszym ograniczeniem tej procedury jest to, że jest ona wskazana tylko w przypadku niewielkiego stopnia wiotkości tkanek miękkich twarzy. Staranny dobór pacjentów poprzez doświadczenie w liftingu śródtwarzowym z użyciem wchłanialnych szwów 3D cog jest bardziej skuteczny niż użycie kolczastych szwów dwu- lub wielokierunkowych. Wynika to z lepszych technik fiksacji, stosowania nici łączących oraz dostępności lepszej jakości kogów. Najkorzystniejsze cechy anatomiczne dla liftingu nićmi wchłanialnymi to niski wskaźnik masy ciała, minimalna pełność tkanek miękkich, silne projekcje kostne podtrzymujące uniesione tkanki oraz dobra jakość skóry.
W ciągu ostatnich trzech lat w technologii nici PDO zaszło wiele zmian. Wskazania kliniczne do jej zastosowania wydają się stale poszerzać. Obecnie wydaje się, że lifting z użyciem nici PDO stanowi realne rozwiązanie dla pacjentów, którzy nie chcą poddać się interwencji chirurgicznej, aby rozwiązać swoje problemy kliniczne, lub dla tych, którzy znajdują się pomiędzy standardowymi metodami niechirurgicznymi i chirurgicznymi. Wierzę, że ta przejściowa grupa pacjentów będzie się nadal powiększać – pod warunkiem, że zostaną przeprowadzone dalsze badania z zastosowaniem terapii nićmi PDO, które zbadają i zapewnią długotrwałe wyniki kliniczne bez uszczerbku dla bezpieczeństwa. W tym celu podstawowym wymogiem jest, aby standaryzacja metod, technik, szkoleń i jakości produktów była w centrum ruchu terapii nićmi PDO. Ścisła kontrola regulacyjna i ustanowienie organizacji non-profit, takich jak Association of PDO Thread Therapy UK będą miały pierwszorzędne znaczenie dla zapewnienia, że przestrzegane są najwyższe poziomy wyników przy zachowaniu bezpieczeństwa pacjentów.