The inferior hypogastric plexus (pelvic plexus): its importance in neural preservation techniques

Postęp w chirurgii nowotworów neurologicznych u mężczyzn opiera się na anatomiczno-chirurgicznym podejściu do struktur nerwowych miednicy. Celem naszego badania było lepsze zrozumienie splotu podwzgórzowego dolnego (inferior hypogastric plexus – IHP) i jego stosunków anatomicznych w celu oszczędzenia go podczas radykalnej prostatektomii. Do badania wykorzystano 15 zwłok męskich konserwowanych w formalinie, które nie posiadały blizny podbrzusznej. U pięciu badanych uwidoczniono splot podżuchwowy górny (SHP) i splot przedkrzyżowy, a następnie wypreparowano IHP i jego aferenty krzyżowe (nerwy splanchniczne miedniczne lub nerwy erekcyjne Eckhardta). Następnie badano seryjne odcinki IHP u dziesięciu osób. Pozwoliło to na jego identyfikację na określonych przekrojach obrazowych uzyskanych w patologii nowotworów miednicy, które stanowiły „przekroje referencyjne”. IHP leży w obrębie blaszki włóknisto-tłuszczowej, która jest płaska, prostokątna, podotrzewnowa, strzałkowa i symetryczna. Powstaje na poziomie przecięcia nasieniowodów z moczowodami końcowymi miednicy i podąża za postero-bocznym aspektem i obwodami pęcherzyka nasiennego, z którym łączy się płaszczyzna cięcia chirurgicznego. Pęcherzyk nasienny jest więc istotnym punktem orientacyjnym dla tej struktury nerwowej. Płaszczyzna tego rozcięcia może być wykorzystana w chirurgii nowotworów miednicy. Najbezpieczniejszym technicznym sposobem poszanowania funkcji seksualnych i integralności IHP jest utrzymanie go w pewnej odległości. Zachowanie bocznej warstwy pęcherzyka nasiennego jest prawdopodobnie metodą ograniczenia tych powikłań, o ile nie stoi to w sprzeczności z oczyszczeniem onkologicznym. W jednym z pięciu przypadków stwierdzono nieregularną gałąź łączącą pomiędzy IHP, splotem krzyżowym i nerwem pudendalnym. Gałąź ta leży bezpośrednio za skrzyżowaniem nasieniowodów i moczowodów we wklęsłości krzyżowej. Przewyższa ona IHP w pęcherzyku nasiennym. Impotencja pozostaje częstym powikłaniem po radykalnej prostatektomii. Znane są metody zachowania neuronów w okolicy wierzchołka gruczołu krokowego, ale zachowanie neuronów powinno być przeprowadzone również w tylnej części, na bocznym biegunie pęcherzyka nasiennego. Możliwość tylnego zachowania neuronów można ocenić przedoperacyjnie poprzez badanie „odcinków referencyjnych”. Płaszczyzna przecięcia pomiędzy pęcherzykiem nasiennym a IHP może być wykorzystana śródoperacyjnie w celu oszczędzenia IHP. W szczególności nerw jamisty wyłania się na przednio-dolnej granicy IHP, a następnie biegnie wzdłuż postero-bocznego aspektu prostaty. Przechodzi on zatem w kontakcie z pęcherzykiem nasiennym i może w rezultacie zostać uszkodzony podczas radykalnej prostatektomii z vesiculektomią. Gałąź proksymalna łącząca IHP z nerwem pośrodkowym jest nieregularna. Takie odgałęzienia komunikacyjne mogą tłumaczyć lepszy powrót funkcji seksualnych w leczniczych operacjach nowotworów neurologicznych. Zasadnicza relacja IHP jest z pęcherzykiem nasiennym. Obie te części są w ścisłym kontakcie, a pęcherzyk nasienny ma prawdziwą płaszczyznę chirurgicznego przecięcia z IHP. Ryzyko uszkodzenia tylnych mechanizmów erekcyjnych można zmniejszyć, wykorzystując płaszczyznę przecięcia między IHP a pęcherzykiem nasiennym lub pozostawiając warstwę pęcherzyka nasiennego, jeśli pozwalają na to warunki onkologiczne. Podczas operacji celiochirurgicznej operator musi uważać, aby cofnąć małe pasma pęcherzyka nasiennego i rozdzielić drogi włókniste i naczyniowe, które napinają się podczas tego manewru. Podczas zabiegu z dojścia brzusznego rozbiór pęcherzyka nasiennego odbywa się na dnie prawdziwego dołu. Operator musi przeprowadzić podział, pozostawiając warstwę pęcherzyka nasiennego na miejscu, zamiast próbować wydobyć cały pęcherzyk nasienny, przykładając kleszcze na ślepo. Manewr ten jest oczywiście zależny od sytuacji onkologicznej. Anatomiczne potwierdzenie istnienia regularnej lub nieregularnej proksymalnej lub dystalnej gałęzi komunikacyjnej między IHP a nerwem pudendalnym jest prawdopodobnie wyjaśnieniem niepewnych niekiedy wyników nowych technik zachowania neuronów w leczniczych operacjach nowotworów.