INTRODUCTION
Prawostronne infekcyjne zapalenie wsierdzia (IE) jest częste u osób nadużywających dożylnie narkotyków i stanowi 35%-60% przypadków zapalenia wsierdzia w tej populacji.1,2 Przed nasileniem się w ostatnich dekadach zjawiska dożylnego uzależnienia od narkotyków prawostronne zapalenie wsierdzia było rzadkie i występowało prawie wyłącznie u pacjentów z wadami rozwojowymi serca.3,4 Według aktualnych danych szacunkowych pochodzących z dużych serii, tylko 5%-10% przypadków prawostronnego IE występuje u pacjentów nieuzależnionych.5,6 Definitywne rozpoznanie prawostronnego IE jest wyjątkowe u pacjentów nieuzależnionych, bez predysponującej choroby serca. W literaturze opisano bardzo niewiele takich przypadków, a ich rozpoznanie może stanowić istotne wyzwanie kliniczne.7
Opisujemy przypadek mężczyzny bez wcześniejszej historii nakłuwania żył, niedawno zdiagnozowanego w naszym oddziale z zapaleniem wsierdzia zastawki trójdzielnej w morfologicznie normalnej zastawce.
BADANIE PRZYPADKU KLINICZNEGO
57-letni mężczyzna z wywiadem godnym uwagi jedynie w odniesieniu do wrzodu dwunastnicy, który był nieaktywny od kilku lat, został przyjęty z powodu zespołu gorączkowego (do 40 ° C) trwającego siedem dni, ciężkiego uogólnionego bólu stawów i mięśni ze znacznym osłabieniem, czerwonawymi, kropkowanymi zmianami skórnymi na obu nogach i zapaleniem lewego barku i łokcia. Nie stwierdzono u niego klinicznych ognisk infekcyjnych w układzie oddechowym, jamy brzusznej, moczowo-płciowym ani otorynolaryngologicznym. Zaprzeczał, aby stosował leki w iniekcjach lub cewniki dożylne. Nie nadużywał alkoholu, nie był narażony na choroby przenoszone drogą płciową, nie miał ostatnio wykonywanych zabiegów stomatologicznych. Nie chorował na gorączkę reumatyczną. Historia kliniczna pacjentów obejmowała niewielką powierzchowną zmianę na lewym łokciu, która pojawiła się 5 tygodni wcześniej i goiła się przez kilka dni.
Badanie fizykalne wykazało temperaturę 38°C, drobne trzeszczenia końcowo-wdechowe w dolnej jednej trzeciej obu pól płucnych, znaczne ograniczenie ruchomości z powodu silnego bólu stawów i mięśni, oznaki zapalenia w lewym stawie skroniowo-obojczykowym i stawie mostkowo-obojczykowym oraz w mniejszym stopniu w lewym łokciu, a także mnogie kropkopodobne zmiany ropno-zarostowe na obu nogach, które były negatywne w diaskopii. Wszystkie inne aspekty kompleksowego badania fizykalnego były prawidłowe. Nie stwierdzono skórnych ani śluzówkowych znamion zapalenia wsierdzia, śladów po nakłuciach żył, szmerów serca, powiększenia węzłów chłonnych, objawów opon mózgowo-rdzeniowych ani objawów neurologicznych.
Badania laboratoryjne ujawniły niedokrwistość normocytarną (10.5 g/dL hemoglobiny), leukocytozę (23 000/μL) z neutrofilią (85%), zmiany w obrazie wątroby z umiarkowaną cholestazą (bilirubina, 2,0 mg/dL; fosfataza alkaliczna, 416 U/L; GGT, 75 U/L) i mikroskopowy krwiomocz (20 RBC na pole). W badaniu radiologicznym klatki piersiowej widoczne było obustronne zajęcie miąższu podstawnego. Wynik badania serologicznego w kierunku ludzkiego wirusa niedoboru odporności był ujemny. Staphylococcus aureus wrażliwy na oksacylinę wzrósł we wszystkich czterech hodowlach krwi, a echokardiografia przezprzełykowa wykazała ruchomą, 16×3 mm, nitkowatą wegetację w bocznym płatku zastawki trójdzielnej, która była morfologicznie normalna poza tą cechą (Figura 1). Nie stwierdzono wegetacji w zastawkach mitralnej, aortalnej i płucnej, które były prawidłowe. Wyniki te zostały potwierdzone w kontrolnym badaniu przezprzełykowym wykonanym 24 dni później.
Ryc. 1. Echokardiogram przezprzełykowy ukazujący ruchomy, nitkowaty obraz o wymiarach 16×3 mm, wpuklający się w przyśrodkowy segment przedsionka płatka bocznego zastawki trójdzielnej, zgodny z wegetacją.
Tomografia komputerowa klatki piersiowej (TK) (ryc. 2) wykazała liczne obwodowe guzki płucne, sugerujące zatorowość septyczną. Na zdjęciach rentgenowskich barków i łokci nie stwierdzono zmian. Postawiono rozpoznanie IE natywnej zastawki trójdzielnej bez wyraźnych czynników predysponujących. Nie ustalono dokładnie miejsca wniknięcia do przewodu pokarmowego, choć rozważano opisywaną przez chorego zmianę skórną na lewym łokciu, choć nie stwierdzono istotnych cech zapalenia. Zapalenie wsierdzia było powikłane bezobjawowym zajęciem płuc, niedokrwistością, plamicą naczyniową i oligoartretyzmem, prawdopodobnie spowodowanym mechanizmem immunologicznym. Biopsji skóry nie wykonano, ponieważ zmiany ustępowały, a płynu maziowego nie badano z powodu jego małej ilości.
Ryc. 2. Obraz tomografii komputerowej klatki piersiowej ukazujący różne małe, obustronne, obwodowe i podopłucnowe guzki, w niektórych przypadkach z kawitacją, sugerujące zatorowość septyczną. Klinowate zmętnienia z bronchogramem powietrza wewnętrznego, w których podstawa styka się z opłucną, sugerują małe zawały płucne.
Początkowano leczenie pozajelitowe kloksacyliną w dawce 2 g/4 h. Leczenie zmieniono na cefazę. Leczenie to zmieniono na cefazolinę po zaobserwowaniu wyników zgodnych z immunoalergicznym śródmiąższowym zapaleniem nerek (pogorszenie czynności nerek ze znaczną eozynofilią obwodową i eozynofilurią, które ustąpiły po zmianie antybiotyku), chociaż nie było potwierdzenia histologicznego. Późniejsze badanie prowokacyjne nie zostało uznane za właściwe. Po 6 tygodniach specyficznej antybiotykoterapii dożylnej posiewy krwi były ujemne, pacjent był stabilny hemodynamicznie, a objawy stawowe ustąpiły całkowicie, nie pozostawiając żadnych następstw radiologicznych.
DISCUSSION
Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest rzadkie u pacjentów, którzy nie nadużywają narkotyków i nie mają predysponujących chorób serca.8 Zakażenie prawej zastawki serca występuje w 5%-10% wszystkich przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia1,5,6,9,10 i prawie zawsze jest związane z nadużywaniem narkotyków dożylnie, co jest zdecydowanie najczęstszym czynnikiem predysponującym, przy czym ponad 80% przypadków zapalenia wsierdzia zastawki trójdzielnej występuje u osób uzależnionych od narkotyków.11 Prawostronne IE występuje znacznie rzadziej u pacjentów nieuzależnionych, jako powikłanie założenia stałego cewnika dożylnego, nieleczonych zakażeń skóry lub narządów płciowych,10,12,13 lub wrodzonej choroby serca.4 Zajęcie zastawki trójdzielnej u pacjenta bez warunków predysponujących i z prawidłowym strukturalnie sercem, jak to miało miejsce u opisywanego chorego, jest rzadkością kliniczną, u którego rozpoznanie może być dość skomplikowane.7 W żadnym dużym badaniu nie uwzględniono i nie określono ilościowo częstości występowania i charakterystyki klinicznej tego stanu.
Ogólnie izolowane natywne IE zastawki trójdzielnej u dorosłych bez uzależnienia występuje u młodszych pacjentów, do piątej dekady życia.8,14 W większości przypadków (70%) występują schorzenia współistniejące (alkoholizm, aborcja, choroby jelita grubego, niedobory odporności, stałe cewniki, proces septyczny w jamie ustnej, na skórze lub narządach płciowych itp.).7,10,12,14 W przedstawionym przypadku nie zidentyfikowano jednoznacznie żadnego z tych schorzeń.
Z punktu widzenia etiologii najczęściej izolowanym patogenem jest S. aureus (choć w mniejszym odsetku niż opisywano u osób nadużywających narkotyków). Nie zawsze udaje się ustalić drogę przedostania się drobnoustroju do krwioobiegu, jak to miało miejsce w omawianym przypadku, gdzie zmiana skórna nie była jednoznaczna. Nie udało się zidentyfikować procesu zapalnego skóry, który mógł być bakteryjnym ogniskiem zakażenia. Niemniej jednak bakteriemia jest zwykle endogenna i nabyta przez społeczność, a skóra jest najczęstszym wrotami wniknięcia, szczególnie w przypadku S aureus.7,8,14 Innymi źródłami zakażenia są drogi moczowo-płciowe i jelito grube.13,14
Prezentacja kliniczna niezmiennie składa się z uporczywej gorączki związanej z wydarzeniami płucnymi (zwykle bezobjawowymi), niedokrwistości i mikroskopowego krwiomoczu, objawów, które składają się na „zespół trójdzielny”, zgodnie z opisem Nandakumara i Raju.7 Na uwagę zasługuje brak obwodowych stygmatów zapalenia wsierdzia lub istotnych szmerów w większości przypadków. Szmeru niedomykalności zastawki trójdzielnej zwykle nie stwierdza się w momencie wystąpienia objawów, jak to miało miejsce w opisywanym przypadku. Wśród objawów ogólnoustrojowych dominujące w obrazie przedstawionym przez naszego pacjenta objawy stawowe, mięśniowe i skórne nie mieszczą się w typowych danych klinicznych opisywanych w głównych seriach dla nieuzależnionych pacjentów z natywną niedomykalnością zastawki trójdzielnej.7,12,14 Tym bardziej niezwykły jest opisany przypadek, w którym zajęcie lewego serca zostało wykluczone na podstawie 2 echokardiogramów przezprzełykowych w odstępie ponad 3 tygodni.
Jak w każdym przypadku IE, obraz kliniczny, dodatni wynik posiewu krwi oraz echokardiografia (złoty standard) są głównymi narzędziami diagnostycznymi w IE natywnej zastawki trójdzielnej. Rokowanie jest bardzo dobre przy zastosowaniu leczenia farmakologicznego (specyficzna antybiotykoterapia i wspomaganie mają wysoki odsetek powodzenia), a rozwój niewydolności serca jest rzadki. Tylko 25% przypadków wymaga wymiany zastawki lub operacji. Wskazania do tej ostatniej opcji są takie same jak u każdego chorego z IE: niepowodzenie antybiotykoterapii z utrzymującą się gorączką lub niewydolność prawego serca.4,10,15 Śmiertelność związana z IE natywnej zastawki trójdzielnej jest mniejsza niż opisywana w przypadku zapalenia wsierdzia u chorych ze schorzeniami predysponującymi.8
.