Umiejętności dla nowo wykwalifikowanych pielęgniarek 3: zarządzanie błędami i pomyłkami

Wprowadzenie

Popełnienie błędu klinicznego to strach, który ma większość pielęgniarek, zwłaszcza nowo wykwalifikowanych pielęgniarek (NQNs). Jednak każdy popełnia błędy, z tego prostego powodu, że jesteśmy ludźmi; żadna pielęgniarka nie może powiedzieć, że nigdy nie popełniła błędu podczas swojej kariery. Niemniej jednak, istnieją różne rodzaje błędów i niektóre z nich mają mniej szkodliwe skutki niż inne. Ważne jest to, jak zapobiegamy ich powstawaniu i jak sobie z nimi radzimy. Niniejszy artykuł analizuje najczęstsze błędy w pielęgniarstwie – uczenie się na nich jest kluczowe dla poprawy wyników operacyjnych i zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów. Zawiera wskazówki, jak zarządzać błędami i dlaczego ważne jest, aby się nimi zajmować.

Powszechne błędy

Grober i Bohnen (2005) zdefiniowali błąd medyczny „jako akt zaniechania lub popełnienia w planowaniu lub wykonaniu, który przyczynia się lub mógłby się przyczynić do niezamierzonego rezultatu”. Może to mieć również zastosowanie w pielęgniarstwie. Większość pielęgniarek usłyszy i omówi popełnianie błędów i pomyłek podczas swojej kariery zawodowej, a także zgłaszanie incydentów i błędów za pośrednictwem Datix, systemu zgłaszania incydentów stosowanego w Wielkiej Brytanii.

Podczas poszukiwania literatury do tego artykułu trudno było znaleźć opublikowane prace na temat błędów pielęgniarskich; publikacje koncentrowały się na błędach w stosowaniu leków, spychając na bok inne błędy, takie jak błędna komunikacja, która może wystąpić w wyniku braku potwierdzenia lub wyjaśnienia zleceń medycznych z pracownikiem służby zdrowia lub braku zwykłego poproszenia o pomoc. Ze wszystkich przejrzanych artykułów przesłanie do domu było takie samo: błędy wpływają na bezpieczeństwo pacjenta, a bezpieczeństwo jest podstawowym aspektem opieki pielęgniarskiej (Marques i Vinagre, 2018).

Błędy lub pomyłki są zwykle klasyfikowane jako zdarzenia możliwe do zapobieżenia lub niemożliwe do zapobieżenia (Brennan i in., 2004). W Wielkiej Brytanii termin „near miss” jest używany do opisania pacjenta, który został narażony na niebezpieczną sytuację, gdy nie doszło do urazu lub szkody dzięki przypadkowi lub wczesnemu wykryciu (World Health Organization, 2005).

Zdarzenia, którym można zapobiec, nie powinny wystąpić i są często określane jako „zdarzenia nigdy”. Elliott i wsp. (2018) zdefiniowali nigdy zdarzenia jako poważne incydenty, którym można zapobiec, jeśli krajowe wytyczne i zalecenia są dostępne i stosowane przez pracowników służby zdrowia. NHS Improvement opublikował listę zdarzeń nigdy (ramka 1) wraz z polityką i ramami dotyczącymi zdarzeń nigdy (NHS Improvement, 2018a), aby pomóc podmiotom świadczącym opiekę zdrowotną w zapewnieniu bezpiecznej, wysokiej jakości, współczującej opieki, która jest zrównoważona finansowo. Jeśli miało miejsce zdarzenie, któremu można zapobiec, podczas procesu świadczenia opieki doszło do naruszenia, a wytyczne/zalecenia nie zostały wdrożone.

Z przeglądanej literatury wynika, że najczęstsze błędy w pielęgniarstwie wydają się być związane z:

• lekami;
• dokumentacją;
• zapobieganiem i kontrolą zakażeń;
• niekomunikatywnością;
• upadkami

błędami w podawaniu leków

W Wielkiej Brytanii obowiązuje jasny proces podawania i zarządzania lekami, określony przez Królewskie Towarzystwo Farmaceutyczne Wielkiej Brytanii (2005). W przypadku każdego leku pielęgniarka musi postępować zgodnie z procedurą krok po kroku, aby zapewnić jego bezpieczne podanie. Dotyczy to w szczególności leków kontrolowanych – w Wielkiej Brytanii istnieje wymóg prawny, że dwie zarejestrowane pielęgniarki muszą sprawdzić i podpisać receptę, a także wspólnie sprawdzić lek (nazwę, stężenie, datę ważności, wszelkie wcześniejsze reakcje niepożądane na lek lub alergie i kalkulację); to samo dotyczy również lokalnych zasad praktyki większości organizacji w zakresie leków podawanych dożylnie (Royal Pharmaceutical Society i Royal College of Nursing, 2019; RPS, 2005). Jednak pomimo tego rygorystycznego procesu, błędy nadal się zdarzają. Elliott i wsp. (2018) oszacowali, że w Anglii dochodzi do 237 milionów błędów lekowych rocznie; nie ograniczają się one do pielęgniarek, ale do wszystkich pracowników opieki zdrowotnej, których rola obejmuje zarządzanie lekami. Niektóre przykłady to:

• Podanie leku bez ważnej recepty;
• Nieprawidłowa dawka, lek lub droga podania;
• Podanie leku, na który pacjent był uczulony;
• Późne/wczesne podanie;
• Nieprawidłowy pacjent;
• Zaniechanie zapisu;
• Nieprawidłowe obliczenie.

Można je podsumować jako należące do następujących kategorii:

• Recepta;
• Transkrypcja;
• Wydawanie;
• Administrowanie;
• Monitorowanie stanu pacjenta/dokumentowanie (Jennings i in., 2011; Choo i in., 2010).

Błędy lekowe są najczęściej badane i studiowane (Hayes i wsp., 2015), być może dlatego, że można im zapobiec i mają bezpośredni wpływ na bezpieczeństwo pacjenta, jak również na wyniki pracy pielęgniarek.

Dokumentacja

Dokumentacja jest ważnym aspektem praktyki pielęgniarskiej. Utrzymanie aktualnej i dokładnej dokumentacji pacjentów jest trudnym zadaniem, zwłaszcza podczas 12-godzinnych zmian, ale to pielęgniarka jest odpowiedzialna za prowadzenie dokumentacji (Nursing and Midwifery Council, 2018). Niektóre z błędów wokół dokumentacji to:

• Niedokładne zapisy;
• Brakujące informacje;
• Wpisy wobec niewłaściwego pacjenta (Smeulers i inni, 2015).

Zapobieganie i kontrola zakażeń

Zapobieganie i kontrola zakażeń jest głównym problemem w praktyce pielęgniarskiej, ponieważ ryzyko zakażenia jest wszędzie i może potencjalnie zaszkodzić pacjentom. (Khan i in., 2017). W przypadku każdego zadania pielęgniarki powinny myśleć o zminimalizowaniu ryzyka zakażenia. Niezależnie od trudności zadania, procedury zapobiegania i kontroli zakażeń muszą być przestrzegane przez cały czas, aby zapewnić bezpieczeństwo pacjenta. Nieprzestrzeganie protokołu izolacji, nieprzestrzeganie schematów mycia rąk lub higieny, słabe stosowanie procedury aseptycznej techniki bezdotykowej to błędy, które zostały zgłoszone (Storr i inni, 2013).

Niekomunikatywność

Pielęgniarstwo jest częścią multidyscyplinarnego procesu opieki, a komunikacja jest niezbędna między każdą dyscypliną w celu zapewnienia bezpiecznej opieki nad pacjentem (Randmaa i inni, 2014). Zdolność do dokładnego i szybkiego komunikowania się jest umiejętnością, którą pielęgniarki nabywają wraz z doświadczeniem. Niektóre przykłady błędnej komunikacji w opiece zdrowotnej to:

• Przekazywane są niewłaściwe informacje;
• Do lekarza dzwoni się bez dokładnych lub wystarczających informacji [na podstawie których może on udzielić porady;
• Opóźnienie w eskalacji informacji;
• Nieporozumienia między pracownikami opieki zdrowotnej (Greenberg i inni, 2007).

Proponujemy, aby wszystkie nowo wykwalifikowane pielęgniarki korzystały z narzędzia SBAR (situation, background, assessment, recommendation) opracowanego przez NHS Improvement (2018c), które zapewnia uporządkowane podejście podczas komunikowania się z pracownikami medycznymi lub innymi członkami zespołu wielodyscyplinarnego (ramka 2).

Upadki

Wiele prac zostało przeprowadzonych na temat upadków w szpitalu. Ocena wstępna, ocena ryzyka i szkolenie w zakresie ręcznego przemieszczania to niektóre z obowiązujących procedur, które mają na celu zmniejszenie liczby upadków pacjentów (Melin, 2018). Jednak upadki nadal się zdarzają i niosą ze sobą wysokie potencjalne ryzyko urazu pacjenta, szczególnie u starszych pacjentów (Zecevic i in., 2017). Jako nowo wykwalifikowana pielęgniarka, aby zapewnić bezpieczeństwo pacjenta, istotne jest, aby:

• Pełna ocena pacjenta;
• Zidentyfikować wszelkie ryzyko;
• Wprowadzić protokoły i sprzęt wymagany do zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta.

Jeśli uważa się, że pacjent jest zagrożony upadkiem, a pielęgniarka nie jest w stanie zapewnić niezbędnej profilaktyki lub potrzebnej pomocy, należy porozmawiać z pielęgniarką odpowiedzialną i udokumentować obawy.

„Nigdy nie należy ukrywać błędu, ponieważ zagraża to bezpieczeństwu pacjenta; podkreślenie błędu pozwala na jego korektę i zapewnia bezpieczeństwo pacjenta”

Zarządzanie i zgłaszanie błędów

Wszystkie szpitale posiadają protokoły i polityki pomagające w zapobieganiu i zarządzaniu błędami. Należy zapoznać się z odpowiednią polityką, aby być świadomym obowiązujących procedur. W razie jakichkolwiek wątpliwości dotyczących opieki nad pacjentem, praktyk lub działań współpracowników zawsze należy sprawdzić je dwukrotnie: jeśli masz wrażenie, że coś jest nie w porządku lub nie ma sensu, poszukaj błędów lub pomyłek. Możesz również poprosić kolegę o sprawdzenie, aby potwierdzić swój tok myślenia – drugi zestaw oczu jest zawsze przydatny.

Jeśli zostanie wykryty błąd, Twoje działania powinny być zgodne z najlepszym interesem i bezpieczeństwem pacjenta. Na przykład, jeśli stwierdzisz, że wlew leku odbywa się z nieprawidłową szybkością, sprawdź, czy pacjent jest bezpieczny, przelicz szybkość z innym kolegą i skoryguj podawanie, uwzględniając właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne leku (na przykład, inotropów lub leków zwężających naczynia). Po ustaleniu, że pacjent jest bezpieczny, zdarzenie należy eskalować do pielęgniarki odpowiedzialnej. Należy przeprowadzić dochodzenie, aby zrozumieć, dlaczego doszło do tego błędu, a pielęgniarka odpowiedzialna za opiekę nad pacjentem powinna stworzyć raport, np. w systemie Datix. Raport ten zawiera różne istotne informacje, które mogą pomóc w wyciągnięciu wniosków z błędu oraz w zapobieganiu jego powtórzeniu się. Nigdy nie należy ukrywać błędu, ponieważ zagraża to bezpieczeństwu pacjenta; podkreślenie błędu pozwala na jego korektę i zapewnia bezpieczeństwo pacjenta.

Raportowanie błędu pozwala na zrozumienie, jak i dlaczego do niego doszło (Wolf i Hughes, 2008). Celem raportowania nie jest obarczanie winą osoby, która popełniła błąd, ale poprawa praktyki. Znajomość przyczyny błędu daje możliwość:

• zmiany praktyki;
• wprowadzenia planu działania, aby upewnić się, że ten błąd już nigdy się nie powtórzy (Johnstone i Kanitsaki, 2006).

Najlepszym sposobem zapobiegania błędom jest zapobieganie. Jednakże, aby móc zapobiegać błędom, musimy zrozumieć ich przyczyny; jeśli nie ma raportów, nie można tego zrobić. Zgłaszanie błędów jest ważnym aspektem odpowiedzialności pielęgniarskiej.

Duty of candour jest ustawowym obowiązkiem, który wymaga od wszystkich dostawców usług zdrowotnych i opieki społecznej dla dorosłych zarejestrowanych w Care Quality Commission, aby byli otwarci wobec ludzi, gdy sprawy idą źle (CQC, 2015). General Medical Council oraz Nursing and Midwifery Council opracowały wskazówki dotyczące bycia uczciwym i otwartym oraz tego, co robić, gdy sprawy przybierają zły obrót. Istnieją cztery główne kroki, które należy wykonać:

• Powiedz pacjentowi, kiedy coś poszło nie tak;
• Przeproś pacjenta;
• Zaproponuj odpowiednie rozwiązanie lub wsparcie w celu naprawienia sytuacji (jeśli to możliwe);
• Wyjaśnij w pełni pacjentowi długo- i krótkoterminowe skutki tego, co się stało (GMC i NMC, 2015).

Przed podjęciem tych kroków, nowo wykwalifikowane pielęgniarki powinny porozmawiać z pielęgniarką odpowiedzialną i/lub swoim preceptorem

„Celem raportowania nie jest obarczanie winą osoby, która popełniła błąd, ale poprawa praktyki”

Wniosek

Błędy i pomyłki mogą wystąpić w pielęgniarstwie i ważne jest, aby je ograniczyć lub im zapobiegać; raportowanie pomaga to osiągnąć poprzez identyfikację wzorców, które można naprawić. Pielęgniarki nigdy nie powinny obawiać się zgłaszania błędów, a ich obowiązkiem jest poprawa praktyki i zapewnienie bezpieczeństwa swoim pacjentom. Popełnianie błędów jest rzeczą ludzką, ale niezgłaszanie ich jest przewinieniem zawodowym – nie ukrywaj się, zgłaszaj.

.