Obrazy takie jak ten pacjent wyczarowują strach i niepokój, jakich doświadcza wielu dentystów leczących nadmierne starcie zębów. Odbudowa zniszczonego uzębienia jest jednym z trudniejszych przedsięwzięć, jakie podejmują dentyści. Odbudowa takich przypadków jest bardzo złożona.
Lęk wynika z wielu różnych czynników i niewiadomych:
- Projektowanie właściwego planu
- Ilość zębów do odbudowy
- Brak miejsca do odbudowy
- Obawa przed złamaniem zębów, porcelaną, implantami itp.
- I brak pewności, czy sprawa zakończy się sukcesem
Jedną z największych obaw i przeszkód w odbudowie zniszczonego uzębienia jest określenie potrzeby zmiany pionowego wymiaru okluzji (VDO).
VDO dla wielu stomatologów wydaje się być „voodoo”. Istnieje znaczna „niejasność”, która koncentruje się wokół wymiaru pionowego. Niepewność ta powoduje wewnętrzny niepokój i sprawia, że niektórzy dentyści unikają omawiania oznak i objawów zużycia zębów ze swoimi pacjentami. Z powodu dyskomfortu związanego z odbudową i zmianą wymiaru pionowego, łatwiej jest dentyście „obserwować” i „monitorować” postęp zużycia, niż planować, projektować i odbudowywać sytuację.
Powiedziano, że „w rozległej odbudowie protetycznej (zużytego uzębienia) wybór zmiany wymiaru pionowego jest 'zasadniczym’ problemem (Rebibo).” Rozmawiając z wieloma stomatologami, uważam to stwierdzenie za prawdziwe. Wierzy się, że mocno starte zęby powodują utratę struktury zęba i odpowiadającą jej utratę wymiaru pionowego. Ze względu na tak znaczną utratę struktury, konieczna będzie zmiana wymiaru pionowego. Nie zawsze jest to prawda.
Uogólnione ścieranie nie zawsze oznacza, że VDO zostało utracone i pionowy musi być zmieniony. To strach stomatologa przed zmianą wymiaru pionowego uniemożliwia podjęcie odpowiednich działań.
W niniejszym artykule zdefiniowano VDO i podano pewne konkretne kryteria oceny, podejmowania decyzji i działań w celu zmiany pionu.
Słownik terminów protetycznych definiuje VDO jako „dolną wysokość twarzy mierzoną między dwoma punktami, gdy elementy okluzyjne są w kontakcie.” Dokładniej, VDO odnosi się do pionowej pozycji żuchwy w stosunku do szczęki, gdy górne i dolne zęby są intercuspated w najbardziej zamkniętej pozycji.
Wymiar pionowy odnosi się do okluzji tylnej, a nie do okluzji (relacji) przedniej. VDO odnosi się do rotacji żuchwy w stosunku do osi kłykci stawu skroniowo-żuchwowego. Wielkość rotacji (ruch żuchwy) będzie miała wpływ na pionowe ustawienie żuchwy. Wymiar pionowy jest więc punktem odniesienia dla niższej wysokości twarzy. Wkrótce omówię ten punkt bardziej szczegółowo.
Przy rozważaniu odbudowy mocno startych zębów, dentysta musi uwzględnić wymiar pionowy jako część drzewa decyzyjnego planowania. Istnieje pięć kryteriów, które są brane pod uwagę przy zmianie wymiaru pionowego:
- Wysokość protetyczna
- Przednia relacja okluzyjna
- Typologia szkieletowa
- TMJ
- Estetyka twarzy
Zmiana VDO w zużytym uzębieniu jest znaczącym przedsięwzięciem. Zmiana ta będzie wymagała znacznych nakładów stomatologicznych. Będzie wymagała odbudowy co najmniej jednego łuku zębowego, będzie czasochłonna i kosztowna dla pacjenta. Przed podjęciem jakichkolwiek decyzji dotyczących zmiany pionowej należy najpierw podjąć znaczące planowanie i projektowanie.
Zasady Facially Generated Treatment Planning, nauczane i wspierane przez Spear Education, muszą zostać wdrożone. Należy określić „projekt oparty na wyniku” dla pozycji zębów w obrębie twarzy pacjenta’s. Przed przystąpieniem do opracowania planu odbudowy należy wykonać kompleksowe badanie z odpowiednimi zdjęciami, modelami zamontowanymi na łuku twarzowym i koncepcjami planowania leczenia FGTP.
Współpraca specjalistów jest wskazana jako część procesu ostatecznej odbudowy. Strategie prewencyjne i środki zachowawcze powinny być głównymi priorytetami klinicysty. „Zmiana VDO powinna być rozpoczęta tylko wtedy, gdy uzasadnione jest kompleksowe leczenie protetyczne (Abduo i Lyons)”. To powiedziawszy, przyjrzyjmy się pięciu kryteriom zmiany wymiaru pionowego.
Wysokość protetyczna
Jednym z podstawowych czynników decydujących i inicjujących zmianę wymiaru pionowego jest obecność lub brak odpowiedniej wysokości zęba. Zużyte uzębienie powoduje brak struktury zęba w wyniku jego zużycia. Zmiana wymiaru pionowego może zależeć od ilości struktury zęba dostępnej dla procesu odbudowy.
Jeśli istnieje brak przestrzeni do odbudowy, otwarcie wymiaru pionowego jest właściwe i konieczne. Jeżeli zachowana jest odpowiednia struktura zęba, zmiana wymiaru pionowego może nie być konieczna. Należy rozważyć zwiększenie wymiaru pionowego, aby zapewnić odpowiednią przestrzeń dla materiałów wypełnieniowych.
W literaturze podawana jest minimalna wysokość preparacji zęba (posterior) wynosząca 4 mm, potrzebna do uzyskania formy oporowej i retencyjnej. Przy użyciu dzisiejszych materiałów i systemów adhezyjnych możliwe jest przesunięcie tego limitu do 3 mm. Jednak czynnikiem decydującym jest odpowiedni ferrule. Chociaż zabieg wydłużenia korony może pomóc w przypadku wysokości korony mniejszej niż 3 mm, należy wziąć pod uwagę pozostały stosunek korony do korzenia.
Długoterminowe rokowanie dla odbudowy protetycznej jest bezpośrednio związane z wysokością pozostałego zęba (preparacji). Projektując odbudowę ze starcia zębów należy określić wysokość tylnej i przedniej części uzupełnienia protetycznego. Zmiana wymiaru pionowego dotyczy zarówno segmentu przedniego, jak i tylnego.
W takich sytuacjach w grę wchodzi „reguła trzech trzecich”. Reguła ta mówi, że jeśli 1mm pionowego rozwarcia występuje w tylnej części, to odpowiada mu 3mm pionowego rozwarcia w przedniej części. Regułę Trzech Trzeciego Stopnia można łatwo zaobserwować na artykulatorze. Stosunek ten może być efektywnie wykorzystany z pozycji relacji centrycznej, aby zyskać przestrzeń w odcinku przednim, przy minimalnej zmianie pionowej w odcinku tylnym.
Związek okluzyjny przedni
Związek zębów przednich odnosi się do pozycji overbite i overjet zębów przednich. W prawidłowej relacji siekaczy klasy I Anglesa występują 3-4 mm nadgryzu i 2-3 mm przodozgryzu (średnio). Te funkcjonalne kontakty są ważne dla prowadzenia zębów przednich i muszą być zachowane.
W sytuacji, gdy przodozgryz jest zbyt głęboki (>4mm), a nadgryz zbyt minimalny (<2mm), interferencja zębów może prowadzić do ścierania się ścieżek, ruchomości zębów, otwierania się zębów interproksymalnych i podrażnienia tkanek. Z kolei zbyt mały przodozgryz i nadgryz mogą powodować brak prowadzenia przedniego i zwiększone ścieranie się zębów tylnych. Zmiana wymiaru pionowego może pomóc w złagodzeniu obu tych sytuacji. Zmiana pionowa poprawi funkcję, zmniejszy zużycie zębów i zminimalizuje ilość koniecznej preparacji zębów.
Przywrócenie i zarządzanie prowadzeniem przednim jest kluczowe dla powodzenia rehabilitacji zniszczonego uzębienia. Zmiana wymiaru pionowego może być kluczowym elementem tego sukcesu. Przedstawione zdjęcie pokazuje, w jaki sposób zmiana VDO wpływa na relacje między zębami przednimi. W przypadku zgryzu otwartego, zamknięcie wymiaru pionowego spowoduje zbliżenie do siebie zębów przednich, tworząc bardziej idealną relację.
Alternatywnie, otwarcie zgryzu głębokiego spowoduje zwiększenie odległości pomiędzy siekaczami. Płytsze prowadzenie może być osiągnięte. Zmniejsza to przodozgryz i nadgryz. Należy zachować ostrożność przy otwieraniu sytuacji typu klasy II. Rotacja żuchwy w dół spowoduje zwiększenie klasy II, co potencjalnie zwiększy overjet. Zastosowanie modeli montowanych na łuku twarzowym pomoże w wizualizacji zmian w relacjach zębów przednich w miarę otwierania i zamykania VDO.
Typologia szkieletowa
W wymiarze pionowym twarzy istnieją różne wzorce. Żuchwy mogą rosnąć w kierunku pionowym lub poziomym. Te pionowe typy wzrostu twarzy zostały sklasyfikowane jako dolichofacjalne (znane również jako typ długiej twarzy lub hiper-dywergentne), brachyfacjalne (znane również jako typ krótkiej twarzy lub hipo-dywergentne) i mezofacjalne (typ średniej lub neutralnej twarzy, normo-dywergentne).
Wysokość żuchwy i kąt gonialny są kluczowymi elementami w określaniu szkieletowych typów twarzy. Ostry kąt gonialny jest związany z płaską płaszczyzną żuchwy i osobnikiem o typie brachy-facial. Alternatywnie, dolichofacial typu osobnika ma obtuse gonial kąt i bardziej stromy kąt płaszczyzny żuchwy.
Boczne wzorce wzrostu są powszechnie znane jako Angles-Type wzorców wzrostu: Kąty Klasa-I, Klasa II, i Klasa III. Te typy klas są oparte na molowych i cuspid relacji w stosunku do długości żuchwy. Te klasyfikacje i terminologie obejmują złożone wzrostu i rozwoju details.
The VDO jest wynikiem równowagi mięśniowo-szkieletowej podczas wzrostu. Wniosek jest taki, że VDO pacjentów jest bezpośrednio związane z długością żuchwy i wzrostem. Analiza cefalometryczna nie daje idealnej wartości wymiaru pionowego, ale wzór szkieletowy może dostarczyć wskazówek co do przewidywalności otwarcia lub zamknięcia OVD.
TMJ
Stabilny TMJ jest kluczowy dla próby udanej zmiany okluzyjnego wymiaru pionowego. Ponieważ ścisła rotacja wokół osi zawiasów jest wykorzystywana jako punkt odniesienia/punkt wyjścia do określenia VDO, ważne jest, aby relacja centryczna lub dostosowana postawa centryczna była możliwa do osiągnięcia.
Choroba lub dysfunkcja wewnątrzstawowa musi być najpierw oceniona i ustabilizowana przed rozpoczęciem zmian wymiaru pionowego. Pełne badanie stawu skroniowo-żuchwowego ma na celu ujawnienie patologii stawu, takich jak przemieszczenie krążka międzykręgowego, uczucie pełzania, ruchomość żuchwy oraz możliwość obciążania stawu w warunkach prawidłowej pracy. Dodatkowo, analiza radiograficzna (np. zdjęcie panoramiczne, CBCT lub MRI, w zależności od potrzeb) jest wykorzystywana do wyjaśnienia prawidłowej anatomii stawu i pozycji kłykci.
Dowody zmian zwyrodnieniowych lub nieprawidłowości powierzchni kłykci wykluczają zmianę wymiaru pionowego do czasu stabilizacji. Dodatkowo należy unikać pacjentów, którzy mogą mieć trudności z przystosowaniem się do zmian nerwowo-mięśniowych występujących przy zmianie OVD (np. pacjenci z chorobą Parkinsona lub w podeszłym wieku). Terapia szyną okluzyjną jest stosowana w celu stabilizacji i oceny pozycji stawu przed podjęciem kompleksowych działań naprawczych.
Estetyka twarzy
Wyznacznikami estetyki twarzy są: profil strzałkowy, wygląd tkanek twarzy, morfologia warg i ekspozycja zębów. Przyjemna wysokość twarzy jest celem dla zmiany wymiaru pionowego. Zmiana VDO nie wpłynie na dynamikę górnej wargi w stosunku do ekspozycji zębów w spoczynku (chyba że zastosowano zabieg osteotomii szczękowej).
Dolna wysokość twarzy jest parametrem referencyjnym. W normalnej anatomicznej analizie twarzy, wysokość środkowej i dolnej części twarzy powinna wynosić około 50-50 w stosunku do siebie. Utrata VDO z powodu ścierania się zębów może negatywnie wpłynąć na wygląd twarzy. Z powodu nadmiernego zużycia zębów może powstać pseudo-prognatyzm spowodowany rotacją żuchwy do przodu.
Tworzy to również potencjał do dalszego ścierania się zębów od krawędzi do krawędzi. Zmiana konturu twarzy, zwężenie granic brodawek wargowych i nadmiernie zamknięta szpara to niektóre z negatywnych skutków utraty wymiaru pionowego z punktu widzenia twarzy.
Pomimo że utrata pionowego wymiaru zgryzu może przyczynić się do utraty wysokości twarzy, zwiększenie wymiaru pionowego poprzez odbudowę, nawet o 6 mm, może nie zmienić samego wyglądu twarzy. Zwiększenie VDO nie powinno być podejmowane wyłącznie w celu poprawy estetyki twarzy.
W konfrontacji z mocno zużytym uzębieniem, zmiany w pionowym wymiarze okluzyjnym stają się istotnym elementem procesu leczenia. Zmiany VDO mogą wpływać na wyniki biologiczne, mechaniczne i estetyczne.
Jednym z kluczy do określenia skutecznej zmiany VDO jest zbadanie przypadku na modelach mocowanych na łuku twarzowym i artykulacyjnych. Wpływ zmiany pionowej można łatwo zaobserwować zarówno w okluzji przedniej jak i tylnej. Pozycja i kontakt zębów przednich (przodozgryz i nadgryz) oraz prowadzenie sieczne stają się łatwo zauważalne. Obserwuje się również zapotrzebowanie na przestrzeń do uzupełnień.
Pomimo, że wygląd twarzy, zdrowie stawu skroniowo-żuchwowego i typologia szkieletu są ważnymi parametrami w procesie podejmowania decyzji, głównym czynnikiem motywującym do zmiany VDO jest zapotrzebowanie na przestrzeń do uzupełnień i relacje między zębami przednimi.
Jeffrey Bonk, D.D.S., jest członkiem Spear Resident Faculty.
Abduo, J., and K. Lyons. „Clinical considerations for increasing occlusal vertical dimension: a review.” Australian dental journal 57.1 (2012): 2-10.
Ahila, S. C., et al. „Evaluation of the correlation of ramus height, gonial angle, and dental height with different facial forms in individuals with deep bite disorders.” Annals of medical and health sciences research 6.4 (2016): 232-238.
Orthlieb, J-D., M. Laurent, and O. Laplanche. „Cefalometryczna estymacja pionowego wymiaru zgryzu.” Journal of oral rehabilitation 27.9 (2000): 802-807.
Pepicelli A., Woods M., Briggs C., „The mandibular muscles and their importance in orthodontics: a contemporary review”. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 128(2005), pp.774-780
Rebibo, M., et al. „Vertical dimension of occlusion: the keys to decision.” international journal of stomatology & occlusion medicine 2.3 (2009): 147.
.