Siedemdziesięciosiedmioletni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym, upośledzoną glikemią na czczo, dwupłatkową zastawką aortalną (niezdiagnozowaną do wieku dorosłego) i chorobą reumatyczną serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) (22% w momencie prezentacji) został przyjęty do szpitala z dusznością. Piętnaście lat wcześniej rozpoznano u niego dwupłatkową zastawkę aortalną i ciężką niewydolność aortalną (AI) z obniżoną funkcją skurczową lewej komory (LV) (20%) i poddano zabiegowi Rossa (wymiana korzenia aorty z autoprzeszczepem płucnym). W okresie pooperacyjnym w proksymalnej linii szwu aortalnego pojawił się duży tętniak rzekomy (8 cm w najszerszym miejscu), który przedostał się do drogi odpływu LV. Następnie poddano go chirurgicznej wymianie korzenia aorty z użyciem 23-milimetrowego homograftu CryoLife (CryoLife, Inc.; Kennesaw, GA), około 2,5 miesiąca po pierwotnym zabiegu Rossa. W momencie wypisu ze szpitala jego LVEF wynosiła 20% z łagodną niedomykalnością aortalną (AR) i umiarkowaną niedomykalnością płucną (PR).
Pacjent dobrze sobie radził przez następną dekadę na terapii medycznej, z jego LVEF poprawiającą się do 55% 12 miesięcy po naprawie homograftu i wymianie korzenia. Około 4 miesiące przed obecną prezentacją pacjent był hospitalizowany z powodu przeciążenia objętościowego; przezklatkowe badanie echokardiograficzne wykazało zwężenie aortalnego homograftu (średni gradient = 21 mmHg) (ryc. 1) z łagodną do umiarkowanej niedomykalnością aortalną i LVEF wynoszącą 26%. Pacjentka była leczona farmakologicznie i wypisana do domu. W ciągu następnych miesięcy, pomimo prób leczenia farmakologicznego, u pacjentki wystąpiła nasilająca się duszność wysiłkowa i zmniejszająca się nietolerancja wysiłku. Powtórne badanie echokardiograficzne wykazało średni gradient 23 mmHg przez zastawkę aortalną z umiarkowanie nasiloną AR (wideo 1-2). Biorąc pod uwagę obniżoną funkcję skurczową LV (LVEF = 22%) i wydłużony zespół QRS (150 ms), zdecydowano się na implantację stymulatora do terapii resynchronizującej (pacjent nie zgodził się na wszczepienie kardiowertera-defibrylatora), a następnie skierowano go do Heart Team w celu rozważenia możliwości przezcewnikowej wymiany zastawki aortalnej (TAVR). Po ocenie przez kardiochirurga uznano, że pacjent ma hemodynamikę o niskim przepływie i niskim gradiencie oraz jest w grupie najwyższego ryzyka chirurgicznego dla wymiany zastawki aortalnej, biorąc pod uwagę dwie wcześniejsze procedury sternotomii z wieloma interwencjami na korzeniu aortalnym w przeszłości.
Rysunek 1
Wideo 1
Wideo 2
Została więc przeprowadzona TAVR, z samorozprężalnym 29 mm Medtronic CoreValve Evolut R (Medtronic, Inc.; Minneapolis, MN) implantowanym przez dojście przezudowe (Rycina 2). Po zabiegu u pacjenta wystąpił ciężki przeciek okołozastawkowy i niedomykalność wewnątrzzastawkowa, po tym jak zauważono migrację zastawki do drogi odpływu LV (wideo 3-4). Następnie wszczepiono rozszerzalną balonem 29 mm zastawkę Edwards SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences, Inc.; Irvine, CA) przez dojście przezudowe, uzyskując doskonały wynik (ryc. 3).
Ryc. 2
Widok 3
Widok 4
Widok 3
