Plexul hipogastric inferior (plexul pelvin): importanța sa în tehnicile de conservare neurală

Progresul în chirurgia cancerelor neurologice masculine se bazează pe abordarea anatomo-chirurgicală a structurilor neurale pelvine. Obiectivul studiului nostru a fost acela de a oferi o mai bună înțelegere a plexului hipogastric inferior (IHP) și a relațiilor sale anatomice în vederea cruțării acestuia în timpul prostatectomiei radicale. Au fost utilizate cincisprezece cadavre masculine conservate în formol care nu aveau cicatrice subombilicală. La cinci subiecți, plexul hipogastric superior (SHP) și plexul pre-sacral au fost afișate, apoi au fost disecate IHP și aferențele sale sacrale (nervii splanchnici pelvieni sau nervii erectorii lui Eckhardt). Secțiuni seriale ale IHP au fost apoi studiate la zece subiecți. Acest lucru a permis identificarea sa pe anumite secțiuni imagistice obținute în patologia tumorilor pelviene, iar acestea au constituit „tăieturile de referință”. IHP se află în interiorul unei plăci fibro-grase care este plană, dreptunghiulară, subperitoneală, sagitală și simetrică. Ea ia naștere la nivelul intersecției dintre canalul deferent și ureterul pelvin terminal și urmează aspectul postero-lateral și circumvoluțiunile veziculei seminale, cu care există un plan de clivaj chirurgical. Vezicula seminală este, prin urmare, un reper esențial pentru această structură neuronală. Planul acestui clivaj poate fi utilizat în chirurgia cancerului pelvin. Cel mai sigur mijloc tehnic de respectare a funcției sexuale și a integrității IHP este de a o ține la distanță. Conservarea unui strat lateral al veziculei seminale este probabil o metodă de limitare a acestor complicații, atâta timp cât acest lucru nu intră în conflict cu degajarea oncologică. În unul dintre cele cinci cazuri s-a constatat o ramură comunicantă neregulată între IHP, plexul sacral și nervul pudendal. Această ramură comunicantă se afla imediat în spatele intersecției dintre canalul deferent și ureter în concavitatea sacrală. Ea se suprapune peste IHP în vezicula seminală. Impotența rămâne o complicație frecventă după prostatectomia radicală. Metodele de conservare neurală la nivelul apexului prostatic sunt cunoscute, dar conservarea neurală ar trebui efectuată și posterior, la polul lateral al veziculei seminale. Posibilitatea prezervării neuronale posterioare poate fi evaluată preoperator prin studierea „secțiunilor de referință”. Planul de clivaj dintre vezicula seminală și IHP poate fi utilizat intraoperator pentru a conserva IHP. Nervul cavernos, în special, apare la marginea antero-inferioară a IHP înainte de a curge de-a lungul aspectului postero-lateral al prostatei. Prin urmare, acesta trece în contact cu vezicula seminală și, ca urmare, poate fi lezat în timpul prostatectomiei radicale cu veziculectomie. O ramură comunicantă proximală între IHP și nervul pudendal este neregulată. Astfel de ramuri comunicante pot explica o mai bună recuperare a funcției sexuale în cazul operației de cancer neurologic curativ. Relația esențială a IHP este cu vezicula seminală. Cele două sunt în contact strâns, iar vezicula seminală are un adevărat plan de clivaj chirurgical cu IHP. Riscul de lezare a mecanismelor erectile posterioare poate fi redus fie prin utilizarea planului de clivaj între IHP și vezicula seminală, fie prin lăsarea unui strat de veziculă seminală atunci când condițiile oncologice o permit. În timpul operației celiochirurgicale, operatorul trebuie să aibă grijă să retragă benzile mici ale veziculei seminale și să divizeze tracturile fibroase și vasculare care se strâng în timpul acestei manevre. În timpul unui abord abdominal, disecția veziculei seminale are loc pe fundul unei adevărate gropi. Operatorul trebuie să efectueze diviziunea lăsând un strat al veziculei seminale pe loc, mai degrabă decât să încerce să extragă toată vezicula seminală prin plasarea forcepsului în orb. Această manevră depinde, în mod natural, de situația oncologică. Confirmarea anatomică a unei ramuri comunicante proximale sau distale regulate sau neregulate între IHP și nervul pudendal este probabil o explicație pentru rezultatele uneori incerte ale noilor tehnici de conservare neurală în chirurgia curativă a cancerului.