DEAR EDITOR
Infecția este o posibilă complicație în chirurgia implanturilor mamare, în special în primele șase luni după operație.1 În 2014, Comitetul de Securitate al Societății Mexicane de Chirurgie Plastică, Estetică și Reconstructivă a publicat rezultatele unui sondaj despre infecțiile în implanturile mamare în rândul membrilor societății. Cel mai frecvent organism implicat a fost Staphylococcus, în special speciile S. aureus și S. epidermidis. Alte tipuri de bacterii au fost raportate ca fiind Pseudomonas, E. coli, Streptococcus, Enterobacter, Klebsiella și Mycobacteria.1 Simptomele, diagnosticele și tratamentul micobacteriilor non-tuberculoase sau atipice în implanturile mamare au fost raportate anterior.2 Într-un sondaj, 6,5% dintre chirurgi au raportat cel puțin un caz de micobacterie.3M. xenopi provoacă de obicei boli pulmonare. Există unele rapoarte despre tenosivita încheieturii mâinii sau infecția țesuturilor moi.3 Următorul caz reprezintă primul raport cunoscut despre M.xenopi ca și cauză a infecției implantului mamar.
O femeie în vârstă de 53 de ani consultă pentru asimetrie mamară după o augmentare mamară în urmă cu opt ani. La momentul prezentării, ea a negat orice durere, umflătură, eritem sau febră. Ecografia și mamografia preoperatorie au fost revizuite înainte de operație. Nu a fost raportată nicio afecțiune malignă. În partea dreaptă (partea cea mai mare), a fost identificat lichid în jurul implantului. Intervenția chirurgicală a fost programată ca operație de revizie pentru a corecta asimetria și ptoza mamară. În cadrul consultului preoperator, am discutat despre operație, riscuri și complicații. Pacienta a refuzat posibilitatea de a îndepărta implanturile mamare.
În timpul intervenției chirurgicale a fost aspirat lichid alb și inodor din partea dreaptă. Probele de lichid au fost trimise la anatomie patologică și microbiologie. Figura 1 prezintă o vedere a capsulei în momentul primei intervenții chirurgicale. Rezultatele au fost negative pentru identificarea oricărei cauze posibile, inclusiv colorația Gram, culturile, Sabouraud și Lowestein. Culturile pentru micobacterii au fost găsite negative. Anatomia patologică a raportat inflamație cronică și fibroză. Perioada postoperatorie a evoluat fără nicio anomalie în prima săptămână. După 3 luni, pacienta a raportat scurgeri de lichid alb din marginea inferioară a pliului inframamar al sânului afectat. În acest moment a fost solicitată PCR pentru identificarea organismului. Rezultatul a fost pozitiv pentru M. xenopi. S-a acceptat scoaterea implantului mamar bilateral și capsulectomia pentru pacientă. A fost inițiat un tratament cu etambutol, rifampicină și pirazinamidă timp de șase luni.
Prezența unei capsule în țesutul mamar în timpul intervenției chirurgicale
În literatura de specialitate, majoritatea cazurilor care implică infecția cu micobacterii în implanturile mamare, au raportat prezența subtipului M. fortituim. Acesta este primul caz cunoscut al subtipului M. xenopi. Cazurile raportate de implanturi mamare și infecții cauzate de Mycobacteria au fost din diferite țări, cum ar fi Israel, Canada, Statele Unite, India și Brazilia.4-8 Într-unul dintre rapoarte, au identificat în barba chirurgului, prezența Mycobacteriei care a fost izolată din baia de hidromasaj. Una dintre posibilele cauze ale focarelor ar putea fi alimentarea cu apă a spitalelor.4-8 Un alt factor important este prezența biofilmului, deoarece bacteriile pot trăi inactive și mai târziu, într-un mediu adecvat, pot provoca boli. Aceasta este posibila explicație a unui caz care a implicat un tatuaj și o infecție cu Mycobacteria. Cerneala a fost suspectată ca fiind cauza infecției cu Mycobacteria în implanturile mamare la o pacientă care avea un tatuaj în spate și plănuia să facă o reconstrucție mamară.9
În acest caz, o atenție deosebită poate fi acordată la două puncte. În primul rând, refuzul pacientei de a îndepărta implanturile mamare. Probabil că este motivată de relația dintre sân și frumusețe și de legătura cu stima de sine. În al doilea rând, de cele mai multe ori, infecția cu micobacterii este evidentă în primele 30 de zile de la operație.10 Pacienta a venit la clinică solicitând corectarea asimetriei mamare. Simptome precum febra, durerea, umflarea sau eritemul nu erau evidente. S-au făcut planuri pentru corectarea asimetriei mamare și a ptozei. Constatarea unui lichid alb, inodor, nu era de așteptat la acel moment.
Primul raport al unui focar de micobacterii a fost făcut în 1983, care a identificat 17 paciente cu infecție a implanturilor mamare ca fiind M. fortituim. Toate implanturile au fost îndepărtate și pacientele au început în perioada postoperatorie timpurie cu simptome.4 În Israel, după ce s-a exclus orice sursă din interiorul spitalului (sălile de operație, aparatul de aer condiționat sau alimentarea cu apă), au fost verificate culturile din echipa medicală. Este interesant de constatat că bacteria se afla în barba și mustața chirurgului. Bacteriile, în special micobacteriile, pot trăi în suprafețe inanimate, cum ar fi baia de hidromasaj.5 Spălarea mâinilor este imperativă pentru a preveni orice transmitere de la medici sau asistente la pacienți, dar, ca în acest caz, nu a fost suficientă pentru a preveni infecția.5
În ceea ce privește cele 80 de cazuri din literatura de specialitate, vârsta medie a fost de 34,53 ani (15-70 ani). Doi pacienți au raportat comorbidități de lupus și diabet zaharat. La 31 de pacienți, partea afectată, 14 bilaterale, 10 zone stângi și 7 drepte. La 32 de pacienți, simptomele au început în prima lună după operație. Cele mai frecvente simptome au fost eritemul și umflarea în 43 de cazuri, plus lichidul din incizia chirurgicală în 35 și febră la alți 2 pacienți. Motivul implantului mamar a fost menționat la 68 de paciente, unde 55 au fost de natură estetică și 13 de reconstrucție.5-8,10-14
Diagnosticarea s-a făcut cu culturi la 49 de paciente și a fost posibilă identificarea M. genoma la 32. Cel mai frecvent a fost M. fortuitum la 39, M. jacuzzi la 14, nespecificat la 14, M. abscessus la 4, M. avium la 3 și cu un singur caz raportat de chelonae, conceptionense, goodi, parafortuitum, tuberculosis și porcinum. La 22 de pacienți, au fost începute antibiotice empirice fără a se cunoaște rezultatele microorganismului implicat. Cel mai frecvent tratament a inclus două sau mai multe antibiotice, cum ar fi combinația de ciprofloxacină, amikacină și clarytromicină în 14 cazuri, ciprofloxacină și gatifloxacină în 12 cazuri și ciprofloxacină și doxiciclyn în 7 cazuri. Tratamentul a durat 13 săptămâni (de la 3 la 30 de săptămâni). Trei cazuri nu au primit antibiotice.5-8,10-14
Majoritatea cazurilor au fost focare, iar sursa posibilă a fost apa furnizată din orașe sau spitale. Acesta este primul raport de caz cu M. xenopi. Micobacteriile pot fi împărțite în tuberculoase și non-tuberculoase. Cele non-tuberculoase sunt considerate micobacterii atipice. M. xenopi este o micobacterie atipică care a fost prezentată în principal în infecții pulmonare. Unele rapoarte au menționat cazuri de tenosivită sau infecție a țesuturilor moi la pacienții imunodeprimați.3 După cum știm, acesta este primul caz de M. xenopi în infecția implantului mamar.
Majoritatea rapoartelor din literatură au prezentat simptome în primele săptămâni după operație. Pentru acest caz, momentul în care s-a produs infecția nu este clar, probabil în primele săptămâni după operație și bacteriile au coexistat cu pacienta (biofilm) sau proveneau din infecția pulmonară și ulterior au fost atrase de implantul mamar. Pacienta nu a prezentat nicio boală pulmonară și niciun simptom. Nu s-a făcut PPD pentru că ar putea fi pozitivată prin infecția mamară. Membrii familiei sale au fost PPD negativi. Acesta este un caz de infecție cu Mycobacterica în implantul mamar, primul caz raportat cu M. xenopi.
Acest scenariu de caz a început cu o asimetrie mamară în care la început nu era prezentă febră, umflătură, eritem sau lichid. Pacienta a negat inițial îndepărtarea implantului mamar și nu a fost găsită nicio sursă de infecție în acest caz. Prin urmare, având în vedere că micobacteriile pot apărea sub formă de focar în populație, probabil în comunitatea spitalicească, unde sursa de infecție poate fi în locuri de neimaginat, cum ar fi barba chirurgului și, uneori, la pacienți imunocompromiși și mai ales în timpul primelor zile după operație și nu există un tratament convențional, ar trebui acordată o atenție deosebită pentru aceste cazuri.
.