Lewis Blackman a fost unul dintre acei copii care pur și simplu strălucesc. De-a lungul scurtei sale vieți, părea să plutească fără efort spre vârf, indiferent de ceea ce încerca să facă. A fost jucător de fotbal, saxofonist, scriitor, actor în teatrul comunitar, unul dintre cei mai buni elevi din statul nostru Carolina de Sud. Noi, părinții lui, credeam că era cel mai strălucit băiat din lume. Credeam că va crește și va da foc lumii.
La două luni după ce Lewis a împlinit 15 ani, l-am dus la un mare spital universitar pentru o operație minim invazivă pentru a corecta un defect al peretelui toracic, pectus excavatum. Operația, din câte știm noi, a decurs fără incidente. După aceea, Lewis a fost pus pe doze mari de analgezice opioide, administrate prin epidurală. De asemenea, i s-a prescris un tratament complet pentru adulți cu analgezicul Toradol intravenos, un regim nerecomandat acum pentru tinerii adolescenți. Chiar și așa, durerea sa a fost greu de controlat. Doza de opioide a fost crescută în mod continuu. Toradolul, care nu avea niciun efect vizibil, a fost injectat cu fidelitate la fiecare șase ore.
Cu atâtea analgezice, respirația lui Lewis a fost afectată. A fost monitorizat cu ajutorul pulsoximetrului, iar nivelurile de saturație a oxigenului nu au fost niciodată ceea ce ar fi trebuit să fie. Pentru că avea antecedente de astm, personalul spitalului nu părea să ia acest lucru în serios. A doua zi după operație au mutat setarea pentru alarmă de la 90% saturație la 85%, un nivel foarte scăzut. Erau îngrijorați că alarma l-ar putea ține treaz pe Lewis.
Duminică dimineața, în a treia zi după operație, Lewis a fost lovit brusc de o durere atroce în zona stomacului. Aceasta era foarte diferită de durerea sa chirurgicală și mult mai severă: 5 pe o scară de la 1 la 5. Inițial îngrijorate, asistentele au decis în cele din urmă că avea un ileus, o constipație severă cauzată de narcoticele epidurale. Această evaluare a rămas ca o bavă, în timp ce starea lui Lewis se prăbușea în spirală. Burta i s-a umflat, iar sunetele intestinale au încetat. A devenit din ce în ce mai palid, iar temperatura i-a scăzut. Ritmul său cardiac a crescut vertiginos. A încetat să mai urineze. Pentru că era duminică, singurul doctor pe care l-am văzut a fost un stagiar, ieșit de cinci luni din școala de osteopatie. Când am cerut un medic curant, a venit un alt rezident (și a neglijat să ne informeze despre statutul său). Toți au confirmat diagnosticul de constipație.
În acea noapte, saturația de oxigen a lui Lewis a scăzut atât de mult încât chiar și setarea de 85% a pulsoximetrului a fost prea mare pentru a împiedica declanșarea alarmei. Asistenta a oprit pulsoximetrul, din nou în speranța că Lewis ar putea dormi puțin. Dar în starea lui nu exista somn. Ne-am petrecut noaptea încercând să îi gestionăm durerea agonizantă, greața și slăbiciunea crescândă. Când tehnicianul de semne vitale a venit în dimineața următoare, nu a putut găsi o tensiune arterială. Ca răspuns, stagiarul și asistentele au petrecut 2 ¼ ore scotocind prin spital , căutând un aparat de tensiune arterială sau o manșetă care să înregistreze o citire. În total, i-au luat tensiunea arterială de 12 ori cu șapte instrumente diferite. Criza a fost declarată încheiată atunci când o rezidentă din anul al doilea a sosit din sala de operație și, într-un acces de iluzie, a anunțat că a găsit o tensiune arterială normală. Puțin peste o oră mai târziu, Lewis a intrat în stop cardiac și a murit. Niciun medic curant nu fusese chemat.
O autopsie efectuată în dimineața următoare a arătat un ulcer duodenal perforat, un risc bine cunoscut al medicamentului Toradol. Dintr-un efect secundar letal cunoscut al unui medicament pe care îl lua, Lewis dezvoltase peritonită și pierduse aproape trei sferturi din sânge în decurs de 30 de ore, în timp ce tânărul său îngrijitor ne-a asigurat că nimic nu era grav în neregulă.
Ce i s-a întâmplat lui Lewis a fost rezultatul unui sistem care nu a avut grijă de pacienții săi. Rezidenții și tinerele asistente medicale au fost lăsate singure să îndeplinească sarcini pentru care nu erau instruite corespunzător, fără capacitatea de a recunoaște un pacient în declin și fără a avea la cine să apeleze atunci când apăreau întrebări. De asemenea, familia noastră a fost lăsată complet izolată, fără o modalitate de a cere ajutor. Tendințele în ceea ce privește semnele vitale nu au fost notate și nici măcar consemnate în fișe. Singurul monitor obiectiv, pulsoximetrul, a fost mai întâi modificat și apoi redus la tăcere. Nimeni nu era acolo pentru a vorbi în numele pacientului.
.