Psych

Există cel puțin 9 alternative cu cel puțin la fel de multe dovezi ca și antidepresivele în ceea ce privește eficiența în depresia bipolară, care nu înrăutățesc tulburarea bipolară, așa cum este în mod clar un risc cu antidepresivele. Așadar, majoritatea acestor întrebări sunt aproape discutabile, în opinia mea. Pur și simplu săriți peste antidepresive, cu excepția cazului în care sunteți susținut în ele prin faptul că nu vă simțiți mai bine cu lucruri mai puțin potențial riscante. Dar acest lucru nu este unanim acceptat, chiar și după 10 ani de studii directe. Iată domeniile specifice de controversă.

1. Funcționează antidepresivele chiar și în depresia bipolară? Da, dar nu foarte bine, cu excepția, poate, în Bipolar II, în funcție de cine asculți.
2. Antidepresivele pot declanșa simptome maniacale? Da, acest lucru este complet de acord. Dar cât de des? Nu se convine deloc asupra acestui aspect.
3. Sunt antidepresivele „de-stabilizatoare de dispoziție” ? Aceasta este o întrebare crucială, cel puțin la fel de importantă ca și cea de la punctul 2. Răspuns: ăăă, e complicat?
4. Dacă iei un antidepresiv și te descurci bine, ar trebui să rămâi cu el sau să-l reduci? În primul rând, nu faceți nimic fără să discutați cu cel care vi l-a prescris. Dacă aveți mai mult de 4 episoade de stare de spirit pe an – atunci poate o reduceți treptat? Aveți grijă aici!

1. Antidepresivele funcționează măcar în depresia bipolară?

Nu. Da. Poate. Doar în Bipolar II. Depinde de cât de mult te uiți – și de cum definești „a funcționa”.

Să încercăm din nou. Există două linii mari de cercetare despre acest lucru. Într-una, care a dus la un studiu formal care a durat ani de zile și care trebuia să răspundă direct la această întrebare, antidepresivele nu au fost mai bune decât placebo pentru depresia bipolară. Sachs

Dar într-o serie întreagă de studii în Bipolar II (fără pacienți Bipolar I în aceste studii), antidepresivele nu numai că au funcționat mai bine decât placebo, dar au funcționat mai bine decât litiul! (Studiile de la Amsterdam; mai multe despre acestea în continuare).

În general, aproape toată lumea ar fi de acord: este surprinzător cât de puține dovezi avem în sprijinul utilizării antidepresivelor pentru depresia bipolară, mai ales având în vedere cât de des sunt utilizate. Atunci când există foarte puține dovezi de luat în considerare, este ușor ca controversele să persiste. Astfel, există voci puternice de ambele părți ale acestei probleme.

Dar, în 2013, Societatea Internațională pentru Tulburări Bipolare (ISBD) a emis un set de recomandări foarte clare.Pachiarotti Simplificat: nu folosiți antidepresivele, cu excepția pacienților care:

1. au făcut bine cu ele înainte
2. se înrăutățesc atunci când sunt oprite
3. au bipolar II (observând că până și acest lucru este controversat)

Și, în cele din urmă, în editorialul din 2014 intitulat „Niciodată fără un stabilizator al dispoziției”, un cercetător foarte respectat se întreabă cu tărie de ce:

• 35% dintre pacienții bipolari primesc antidepresive fără stabilizatori de dispoziție
• antidepresivele nu sunt oprite atunci când pacienții sunt maniaci
• antidepresivele sunt administrate atunci când pacienții sunt în stări mixte Vieta

Mai multe despre această controversă…

2. Pot antidepresivele să declanșeze simptome maniacale?

Da. Acord aproape universal. Dar, cât de des se întâmplă acest lucru? Unii spun că 4% din timpGjisman, alții spun că 44% din timpTruman în anumite circumstanțe. Cu toate acestea, nu contează prea mult, vedeți: da, există un risc semnificativ, cel puțin 1 la 25 de utilizatori, poate mai degrabă 1 la 3 sau chiar 1 la 2 pentru unele persoane. Dar pentru că există cel puțin 9 alternative la utilizarea unui antidepresiv pentru a trata depresia bipolară, majoritatea pacienților cu bipolaritate nu trebuie să decidă dacă să își asume riscul pro-mania/hipomanie al unui antidepresiv. Ei pot folosi pur și simplu altceva.

Iată câteva grupuri de persoane care prezintă un risc mai mare de a avea simptome hipomaniacale sau maniacale dacă folosesc un antidepresiv:

• Bipolar I
• Femeie
• Schimbări frecvente ale dispoziției (de ex. lunar sau mai des)
• S-a mai întâmplat înainte
• S-a întâmplat cuiva din familie
• Cineva din familie suferă de tulburare bipolară
• Prima depresie a fost între 18 și 24 de ani
• Ați avut o postpartum
• Ați avut o depresie post-partum
• Ați fost psihotic fără droguri de stradă

Mai multe despre această controversă…

Dar nu uitați: există cel puțin 9 alternative.

3. Sunt antidepresivele „destabilizatoare ale dispoziției”?

Citând dintr-un editorial din American Journal of Psychiatry, martie 2008, scris de Nassir Ghaemi, unul dintre principalii cercetători din STEP-BD, un studiu de cercetare bipolară de mare amploare (sublinierea îmi aparține):

Destabilizarea dispoziției cu antidepresive ar trebui să fie distinsă de un „switch” maniacal acut. Mania indusă de antidepresive, sau switch-ul, este un fenomen pe termen scurt; s-ar putea defini ca având loc în termen de 2 luni de la începerea tratamentului antidepresiv. Destabilizarea dispoziției este un fenomen pe termen lung, reflectând mai multe episoade de dispoziție de-a lungul timpului decât ar fi avut loc prin istoria naturală.

Antidepresivele pot provoca destabilizarea dispoziției pe termen lung fără un „switch” maniacal pe termen scurt și viceversa. Deși unii agenți pot avea rate scăzute de comutare maniacă acută, în special atunci când sunt utilizați împreună cu stabilizatori ai dispoziției, datele din STEP-BD sugerează că până și noua generație de antidepresive poate produce destabilizarea dispoziției pe termen lung.

În acel editorial, Dr. Ghaemi subliniază, de asemenea, o abordare pe care o susțin de ani de zile: dacă un stabilizator al dispoziției este încercat cu un antidepresiv utilizat, de asemenea, în același timp, și stabilizatorul dispoziției „nu funcționează”, aceasta a fost o încercare nedreaptă a stabilizatorului dispoziției. Va trebui să fie încercat din nou mai târziu, fără antidepresiv în peisaj.

Dacă sunteți sceptici în legătură cu aceste concluzii, vă voi arăta câteva date care cred că le susțin, dar sunt lucruri destul de tehnice. Înainte de a vă invita acolo, crede cineva că antidepresivele au un efect stabilizator? Ei bine, în Bipolar II, Dr. Gordon Parker crede că da.Parker La fel și Dr. Amsterdam și Shults, al căror studiu din 2013 este similar, dar mult mai mare (totuși, citiți Comentariile pe care le veți vedea legate în partea de jos a rezumatului lor; foarte grăitor, cred eu.)

Cred că au dreptate, că antidepresivele pot avea un efect stabilizator – pentru o vreme. Luați în considerare două cazuri.

Când oamenii mă întreabă „cât timp durează ca un antidepresiv să provoace simptome maniacale sau hipomaniacale?”, le răspund cu experiența a doi pacienți. În primul rând, un tip mi-a spus: „La 20 de minute după prima mea doză de Paxil m-am simțit ca și cum aș fi fost împușcat dintr-un tun”. Deci acesta este cel mai rapid mod în care se poate întâmpla, mă gândesc.

Al doilea l-am scris ca raport de caz, atât de grăitor a fost.Phelps Una dintre pacientele mele a stat 7 ani pe sertralină/Zoloft, făcându-se foarte bine, mult mai bine decât cu alte antidepresive pe care le-a încercat. S-a „alăturat rasei umane”, spunea ea, după ani de depresie. Apoi a dezvoltat anxietate. Așa că furnizorul ei de îngrijire primară i-a mărit antidepresivul (pentru că antidepresivele sunt folosite pentru a trata anxietatea; nu este o mișcare nerezonabilă).

Ka-boom, a avut o anxietate oribilă, agitație (ca și cum ar fi vrut să se târască din piele), ideație suicidară, insomnie teribilă și agitație). Acest lucru nu a dispărut până când nu a renunțat la sertralină, în ciuda încercărilor disperate cu o grămadă de medicamente, inclusiv antipsihotice, medicamente împotriva anxietății și stabilizatoare de dispoziție. Dar momentul decisiv a fost atunci când a încercat, aproximativ un an mai târziu, să revină la sertralină, încercând să recupereze acel sentiment „normal”. Un sfert din doza cu care s-a descurcat atât de bine timp de 7 ani a produs aceeași stare de agitație în decurs de trei zile.

Deci, cred că antidepresivele pot funcționa destul de bine, pentru o vreme. Undeva între 20 de minute și 7 ani… Dar apoi pot provoca stări mixte și ideație suicidară, cel puțin la unele persoane. La câți oameni? asta este o necunoscută totală. Nu apuc să-i văd pe cei care se descurcă de minune ani mai târziu, așa că nu pot judeca după toți pacienții pe care îi văd și ale căror antidepresive par a fi o parte a problemei. Colegul meu, Dr. Manipod, și cu mine am publicat o serie de cazuri de 12 persoane care păreau „unipolare”, adică nu bipolare, dar care s-au simțit mult mai bine atunci când li s-a oprit antidepresivul.Phelps/Manipod

Alți colegi au raportat constatări similare, de exemplu încă 15 cazuri.Sharma Unul dintre ei a mers atât de departe încât a publicat câteva lucrări care descriu ceea ce el numește „disforie tardivă” . Scurtă explicație a termenului: el descrie ceea ce s-a întâmplat cu pacientul meu de mai sus, care s-a descurcat atât de bine cu sertralina timp de 7 ani. El-Mallakh

Vreți să vedeți mai multe date cu privire la această întrebare? Dr. Ghaemi se referă la două studii randomizate. Mai mult….

3b: Kindling și înrăutățirea pe termen lung

Ar putea antidepresivele să provoace kindling”? Expresia „kindling” este împrumutată din neurologie, unde a fost folosită pentru a descrie forme de epilepsie, care par să se înrăutățească cu timpul. În acest model, este ca și cum fiecare episod de boală face ca episoadele ulterioare să fie atât mai probabile, cât și mai grave. Este clar că tulburarea bipolară a unor pacienți se înrăutățește odată cu înaintarea în vârstă, cu episoade mai frecvente și mai severe. Ar putea acest tip de model să fie declanșat de antidepresive, cel puțin la unii pacienți susceptibili?

Iată un bun exemplu vizual al fenomenului despre care vorbim aici. Graficul prezintă episoadele de dispoziție ale unui bărbat a cărui tulburare bipolară părea să se înrăutățească în mod clar cu timpul (vârsta sa este indicată în partea de jos a cronologiei; roșu
înseamnă spitalizat, sus este maniacal și jos este deprimat, bineînțeles):

Rețineți tiparul: după fiecare episod, următoarele episoade tind să vină mai repede și să devină mai severe. Acesta este tiparul „aprinderii”, deși numai experiența acestui om nu dovedește, desigur, că boala în sine poate face acest lucru. Ar fi putut exista și alți factori, cum ar fi alcoolul sau alte droguri, etc.

Să presupunem însă că unele forme de tulburare bipolară chiar se „aprind” singure. Dacă este așa, atunci orice înrăutățire are potențialul de a fi o înrăutățire „permanentă”. Ce s-ar fi întâmplat dacă pacientul de mai sus ar fi fost tratat cu psihoterapie la vârsta de 18 ani, în timpul acelei prime depresii? Comparați ce s-ar fi putut întâmpla dacă i s-ar fi administrat un antidepresiv, declanșând un episod maniacal: s-ar fi putut schimba graficul său de la evoluția pe care am văzut-o chiar mai sus (experiența unui pacient real):

la aceasta (un exemplu ipotetic):

Diferența, după cum puteți vedea, este că acest pacient ipotetic a pierdut 5 ani de viață fără simptome. Și el ajunge la o evoluție aproape continuă a bolii la vârsta de 35 de ani, în loc de 40 de ani.

Această preocupare de „aprindere” este foarte rar abordată în literatura bipolară, cel puțin în ceea ce privește riscurile antidepresivelor. Nu ați crede că, dacă antidepresivele ar putea într-adevăr să provoace sau să accelereze evoluția tulburărilor bipolare, ar trebui să fim speriați de utilizarea lor și foarte atenți să identificăm pe oricine ar putea să i se întâmple acest lucru? Dar nu, nu este mare lucru în literatura de specialitate.

Așa că i-am invitat pe oameni să își spună povestea, dacă li s-a întâmplat. Vestea bună este că, de-a lungul anilor, am primit doar o mână de oameni. Iată una care mi se pare un exemplu perfect. Dar țineți minte, el este doar un singur caz și au fost o mulțime de oameni care au citit acea invitație.

Domnul B (citat direct dintr-un e-mail, folosit cu permisiune):

Până la prima mea utilizare a unui antidepresiv, nu am suferit niciodată de manie. Fusesem diagnosticat cu depresie și anxietate, dar nu cu tulburare bipolară. Mi s-a prescris Lexapro pentru anxietate (nu mai folosisem niciodată medicamente psihiatrice) și l-am folosit timp de cinci sau șase zile, luând o doză mică (jumătate de tabletă în fiecare zi). Mi-a indus mania, așa că am fost spitalizat pentru o săptămână sau cam așa ceva.

De atunci, am avut în mod constant gânduri grandioase iraționale. În retrospectivă, pot vedea că am avut unele gânduri grandioase iraționale înainte de utilizarea Lexapro, dar de când am utilizat Lexapro, acestea sunt mult mai puternice. În ceea ce privește permanența, până acum nu am observat nicio îmbunătățire care să provină pur și simplu din trecerea timpului (deși terapia și alte abordări active au fost utile). Am avut un al doilea episod maniacal mai puțin de un an mai târziu (nu luam niciun medicament la acel moment).

Atunci există un caz. Există, de asemenea, un exemplu publicat al unui pacient căruia i s-au administrat steroizi pentru colită, cu o evoluție similară.Pies Iată un alt expert apreciat pe scară largă care își exprimă aceeași îngrijorare – într-un context diferit, dar aceeași îngrijorare rezultată, dintr-un articol din 2008 din New York Times…

Kiki Chang, director al programului de tulburări bipolare pediatrice de la Stanford, a îmbrățișat teoria „kindling”. „Suntem interesați să analizăm medicația nu doar pentru a trata și a preveni episoadele viitoare, ci și pentru a interveni din timp și – aceasta este partea controversată – pentru a preveni episodul maniacal”, mi-a spus el. „Odată ce ai avut un episod maniacal, ai trecut deja pragul, ai sărit de pe pod: e gata. Șansele ca tu să ai un alt episod sunt extrem de mari.”

Mai mult…

4. Dacă iei un antidepresiv și te descurci bine, ar trebui să rămâi cu el sau să-l reduci treptat?

Trei studii abordează direct această problemă – și au concluzii diferite! Asigurați-vă că îl cunoașteți pe cel de-al doilea, ale cărui rezultate sunt un indicator mai fiabil după criteriile standard de judecată (studiile randomizate înving studiile naturaliste).

1. Altshuler et al , Am J Psych 2003 – naturalist
2. Ghaemi, STEP-BD – randomizat
3. Altshuler et al, J Clin Psych 2009 – randomizat? nu, chiar dacă se pare că da

Bottom line: studiul randomizat spune că „dacă ați avut cicluri rapide (mai mult de 4 episoade de dispoziție într-un an), ar trebui să încercați să întrerupeți treptat”. Pentru pacienții cu episoade mai rare, aceștia s-au descurcat de fapt puțin mai bine în continuare (dar nu prea mult, și este un alt medicament pe termen lung de purtat, așa că mă gândesc că și acei oameni ar trebui să încerce să renunțe la el cel puțin o dată, foarte, foarte încet).

Pentru mai mult, săpăm în aceste studii, dacă sunteți pregătiți: more….

Concluzii

1. Există o mulțime de alternative la antidepresive pentru tratamentul depresiei bipolare, dintre care majoritatea au cel puțin la fel de multe dovezi pentru eficacitatea lor în depresia bipolară ca și antidepresivele. Folosiți mai întâi aceste alternative, toate care sunt viabile (unele s-ar putea să nu fie) – mai ales dacă ați luat deja mai multe antidepresive și nu vă simțiți mai bine. Iată o pagină cu nouă astfel de alternative.

2. Nu folosiți antidepresivele dacă există deja cicluri rapide sau insomnie/agitație/irritabilitate severă.

3. Aproape fiecare pacient cu tulburare bipolară care ia un antidepresiv merită o încercare de întrerupere a acelui antidepresiv pentru a vedea dacă lucrurile sunt mai stabile (sau, cel puțin, nu mai rău). Atunci când încercați acest lucru, întrerupeți treptat antidepresivul foarte încet: patru luni, 25% pe lună, este o rată bună (agreată în 31 de moduri de doi psihiatri!).

(actualizat 10/2020)