Recrutamento de pacientes
Um estudo prospectivo, randomizado e comparativo foi realizado entre março e junho de 2017 no Hospital Universitário Nacional de Seul (SNUH, Seul, Coréia). O estudo foi aprovado pelo SNUH Institutional Review Board (1612-061-813) e foi registrado no ClinicalTrials.gov (NCT03074968, 26 de fevereiro de 2017, https://register.clinicaltrials.gov/prs/app/template/EditProtocol.vm?listmode=Edit&uid=U0000Y58&ts=5&sid=S0006WDR&cx=-hdb51u). A cada participante e pai correspondente foi dada uma explicação verbal com a oportunidade de fazer perguntas sobre o estudo. O consentimento informado por escrito foi obtido dos participantes ≥7 anos de idade e de seus pais. O consentimento verbal foi obtido dos participantes < 7 anos de idade, além do consentimento livre e esclarecido por escrito de seus pais. Todos os procedimentos aderiram aos princípios da Declaração de Helsinque.
Um total de 150 crianças de 6-12 anos de idade foram examinadas, das quais 144 foram finalmente inscritas. Todas foram classificadas como estado físico I-II da American Society of Anaesthesiologists (ASA) e programadas para cirurgia eletiva sob anestesia geral com intubação endotraqueal. Foram excluídos os indivíduos com deficiência intelectual, histórico de dor de garganta pré-operatória, infecção respiratória superior recente, histórico de via aérea difícil ou esperada difícil. Em específico, as vias aéreas difíceis foram definidas como Cormack-Lehane classe 3 ou 4 por laringoscopia, e ≥ 2 tentativas de intubação. Também foram excluídos aqueles que necessitaram de ventilação mecânica pós-operatória. Outra exclusão foi feita em função do tipo de cirurgia. As cirurgias de Otorrinolaringologia foram limitadas àquelas que não envolviam as vias aéreas. As cirurgias Otorrinolaringológicas foram incluídas apenas quando o alvo cirúrgico estava limitado ao ouvido, como a miringotomia, miringoplastia ou mastoidectomia da parede do canal. Qualquer cirurgia que invadisse a orofaringe, ou exigisse a inserção do tubo gástrico, também não foi incluída.
As crianças foram prospectivamente examinadas e alocadas aleatoriamente em um dos dois grupos seguintes, usando uma tabela de randomização (software de randomização online; http://www.randomisation.com): grupo controle, e grupo BH. As crianças foram inscritas por um dos investigadores, enquanto outro investigador independente gerou a sequência de alocação aleatória, preparou envelopes opacos selados, abriu o envelope imediatamente antes do início da anestesia e designou participantes para seu respectivo grupo de estudo.
Métodos anestésicos
Todos os pacientes chegaram à sala de cirurgia sem pré-medicação e jejuaram adequadamente de acordo com as diretrizes práticas da ASA. A oximetria de pulso periférica (ou seja, saturação de oxigênio), pressão arterial não-invasiva (PNI) em intervalos de 1 minuto, e eletrocardiografia foram monitorados. A anestesia geral livre de N2O foi induzida com 2-2,5 mg/kg de propofol após a administração de 0,5 mg kg- 1 de 1% de lidocaína. Após a perda de consciência, os pacientes foram ventilados manualmente com sevoflurano a 8% e oxigênio a 100% a uma taxa de 6 L/min de fluxo de gás fresco. Para facilitar a intubação endotraqueal, foi administrado 0,6 mg/kg de rocurônio. Após confirmação de relaxamento total dos músculos por monitorização neuromuscular, sob laringoscópio direto 4 puffs de spray de BH 0,15% (Tantum, Riker Canada Inc.) 15 mg/mL foram aplicados nas cordas vocais e traquéia superior no grupo BH (1 puff = 175 μl) por um anestesista especializado para minimizar as diferenças de dose induzidas pelo aplicador. A dose exata de BH absorvida no alvo não foi mensurável devido ao método de administração por pulverização. Um tubo endotraqueal (ETT, Mallinckrodt Medcial, Athlone, Irlanda) com manguito foi lubrificado com soro fisiológico normal e inserido posteriormente em ambos os grupos por anestesiologistas pediátricos com experiência e mais de 2 anos de experiência. O uso do estilete foi abandonado. O tamanho foi determinado usando a fórmula: + 3,5 e o manguito foi inflado a uma pressão unificadora de 20 cmH2O usando o mesmo manômetro (Cuff Pressure, Posey Co, EUA) em todos os pacientes, pois até esta data, a pressão do manguito de 20 cmH20 é conhecida como o manguito padrão que reduz a necessidade de troca do tubo sem risco adicional de estridor pós-extubação. Posteriormente, a auscultação foi feita para assegurar que a pressão de manguito de 20 cmH2O deixe a presença de fugas de ar. Durante a operação, a medição adicional da pressão do manguito não foi planejada devido à possível irritação da mucosa pela medição do teste de vazamento de ar e manipulação do manômetro.
Anaestesia foi mantida usando 1 sevoflurano mínimo equivalente alveolar a um fluxo total de 2 L/min com 0,1-0,5 μg/mg/min de infusão contínua de remifentanil. A fração de oxigênio inspirado (FIO2) do gás inalado foi mantida em 40%. A ventilação por minuto foi ajustada para manter uma pressão parcial do dióxido de carbono da maré final (ETCO2) entre 35 e 40 mmHg com 7 ml/kg de volume corrente. Uma sonda de temperatura esofágica (Top Probe, Meditop corporation, Republic of Korea) de 9fr foi inserida imediatamente após a intubação em uma técnica cega. Para minimizar qualquer trauma, foi utilizado um tamanho menor de sonda de temperatura esofágica, em vez do tamanho padronizado de acordo com a idade das crianças. Se alguma resistência foi encontrada, a sonda de temperatura esofágica não foi forçada através do esôfago, mas a ponta foi colocada na cavidade oral, medindo a temperatura oral em seu lugar. Em cerca de 15 a 20 min antes do término da cirurgia, foi administrada analgesia controlada pelo paciente (PCA) com fentanil (total 25 mcg/kg de fentanil com dose de carga de 1 mcg/kg, dose de infusão basal de 2 mcg/kg/h, dose de bolus de 0,5 mcg/kg por demanda com intervalo de bloqueio de 15 min) ou 15 mg/kg de propacetamol para controle da dor pós-operatória. A distinção entre estas duas diferentes práticas analgésicas pós-operatórias foi de acordo com a dosagem habitual de acordo com o tipo de cirurgia.
Após o término da cirurgia, o sevoflurano e o remifentanil foram descontinuados e os pacientes foram ventilados manualmente com 6 L/min de fluxo de gás fresco. O antagonismo do bloqueio neuromuscular foi feito com 20 mcg/kg de atropina e 40 mcg/kg de neostigmina. Os pacientes foram extubados quando mantiveram uma respiração adequada, não paradoxal, após a observação dos seguintes sinais; capazes de gerar uma pressão inspiratória negativa > 30 cmH2O com respiração espontânea; levantar a cabeça e/ou membro por mais de 5 s; tossir com força após sucção oral cuidadosa e suave. Durante a extubação, foram registrados quaisquer eventos adversos, incluindo retenção da respiração para ≥20 s, tosse mais de duas vezes, secreções endotraqueais excessivas necessitando sucção, laringoespasmo ou dessaturação (definido como SpO2 < 93% ). Todos os pacientes foram avaliados aos 30 min após a chegada à unidade de cuidados pós-anestésicos (PACU) quanto à gravidade do PÓS-anestesia pelo investigador independente que estava cego para a alocação do grupo. Para minimizar qualquer confusão de anestesia residual, os pacientes foram avaliados apenas quando suficientemente acordados, cooperativos e capazes de responder adequadamente a perguntas ou expressar suas necessidades. O PÓS foi avaliado utilizando uma escala de quatro pontos: (0, sem dor de garganta; 1, dor de garganta leve, com queixa apenas por solicitação; 2, dor de garganta moderada, com queixa sem solicitação; 3, dor de garganta grave que acompanha a mudança na voz ou rouquidão . E a dor pós-operatória foi avaliada com escala de dor infantil (aplicação de smartphone desenvolvida pela Societa di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana, Fig. 1). Além disso, o delírio de emergência pós-anestésica (PAED) foi verificado por um investigador independente que não foi previamente notificado do grupo atribuído ao paciente e a pontuação de corte de 12 ou mais foi definida como PAED .
kids pain scale by Societa di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana
O resultado primário foi a incidência de dor de garganta definida como grau > 1 na escala de quatro pontos do PÓS na PACU. As variáveis de desfecho secundário foram: dor pós-operatória, incidência de eventos adversos (retenção de ar ≥20 s, tosse ≥2 vezes, secreção pesada, laringoespasmo ou dessaturação < 93%), dor de garganta dolorosa e DPAD.
Estimativa do tamanho da amostra e análise estatística
Um estudo anterior relatou uma incidência de 17% no PÓS com BH, e 40,8% com soro fisiológico normal em adultos . Com base nestas informações, sendo a probabilidade de erro tipo I (α) de 0,05 e erro tipo II (β) de 0,05, com um poder estatístico de 80%, foi necessário um mínimo de 54 pacientes em cada grupo, de acordo com o programa R. Projetando uma perda de 20% nos casos, 72 pacientes foram inscritos por grupo.
Análise estatística foi realizada usando SPSS versão 23.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA) para Windows (Corporation, Redmond, WA, EUA). A distribuição normal dos dados contínuos foi avaliada usando o teste Kolmogorov-Smirnov, e as variáveis normalmente distribuídas foram analisadas usando o teste t de Student para comparação entre os dois grupos. As variáveis categóricas, incluindo POST e eventos adversos, foram analisadas usando o teste qui-quadrado de Pearson (ou o teste exato de Fisher se a contagem esperada fosse < 5). Os resultados são expressos como média ± DP com intervalo confidencial correspondente a 95%, ou mediana (raiva interquartil). Um valor de P < 0,05 foi considerado como estatisticamente significativo. O teste Kruskal-Wallis foi utilizado para comparar diferenças na severidade do PÓS.