Abstract
Sifilisul a fost supranumit „marele imitator” datorită heterogenității extreme a prezentării sale și a imitării altor afecțiuni. Prin urmare, este esențial ca medicii să fie familiarizați cu întregul spectru al manifestărilor sale. Sifilisul poate duce, de asemenea, la leziuni orale care, ocazional, nu sunt însoțite de constatări tegumentare concomitente. Astfel de pacienți vor prezenta provocări diagnostice unice. Raportăm cazul unui pacient de sex masculin în vârstă de 45 de ani, infectat cu HIV, la care sifilisul secundar s-a prezentat cu arsuri în gură și disgeuzie care au evoluat spre glosodinie și odinofagie. Examinarea a evidențiat eroziuni dureroase și superficiale pe fața posterioară a limbii, într-un model de plăci en prairie fauchée. O papulă divizată dureroasă (fausse perlèche sau falsă cheilită unghiulară) era, de asemenea, prezentă în comisura stângă. Nu existau leziuni cutanate. Leziunile orale au fost considerate foarte sugestive pentru sifilisul secundar. Un nou test VDRL (care fusese anterior negativ) a dat un titru de 1/128. Remisiunea clinică completă a fost obținută rapid după inițierea tratamentului cu penicilină. Se oferă o analiză cuprinzătoare a literaturii de specialitate privind manifestările orale ale sifilisului.
1. Introducere
Sifilisul dobândit este o infecție cu transmitere sexuală cauzată de spirocheta Treponema pallidum, subspecia pallidum. Este o problemă majoră de sănătate publică la nivel mondial. Boala a fost supranumită „marele imitator” din cauza marii sale variabilități de prezentare și a imitării altor afecțiuni. Medicii care nu sunt conștienți de manifestările sale proteice pot trece ușor cu vederea prezentările atipice. Mai mult, sifilisul duce și la manifestări orale și astfel de leziuni pot fi chiar mai puțin susceptibile de a sugera diagnosticul .
Lesiunile orale pot apărea în oricare dintre cele trei stadii principale ale sifilisului, iar spectrul de manifestări poate fi confundat cu multe alte afecțiuni mai răspândite. În ciuda eterogenității sale clinice, manifestările orale pot fi de obicei atribuite corect sifilisului secundar atunci când este prezentă o erupție cutanată concomitentă . Cu toate acestea, un pacient cu sifilis nediagnosticat poate prezenta ocazional doar leziuni orale . Acești pacienți vor prezenta probabil provocări diagnostice unice. În plus, descrierile detaliate ale leziunilor sifilitice orale la persoanele infectate cu HIV sunt rare . Dorim să raportăm cazul unui pacient de sex masculin în vârstă de 45 de ani infectat cu HIV la care singurele manifestări ale sifilisului secundar au fost disgeuzia și glosodinia asociate cu leziuni pe fața dorsală a limbii și pe comisura bucală stângă.
2. Raport de caz
Un pacient de sex masculin în vârstă de 45 de ani infectat cu HIV s-a prezentat cu un istoric de 4 săptămâni de arsură în gură și disgeuzie care a evoluat spre glosodinie în decurs de câteva zile. Fusese oferit un tratament de 7 zile cu fluconazol, urmat de un tratament de 7 zile cu itraconazol, fără ameliorare clinică. Starea s-a agravat până la pierderea în greutate și dificultăți de hrănire din cauza durerilor de gât și a odinofagiei.
Pacientul a urmat cu succes un tratament antiretroviral foarte activ cu lamivudină, tenofovir și efavirenz timp de mai mult de 4 ani. El nu a raportat nicio erupție cutanată anterioară și a negat utilizarea altor medicamente decât regimul său antiretroviral actual. Nu a existat nicio dovadă de tulburare psihiatrică și nu au fost înregistrate niciodată complicații majore ale SIDA. Era un fumător actual, cu o stare de sănătate bună în rest. Sifilisul secundar fusese tratat complet și cu succes cu 8 ani mai devreme, iar testele anterioare ale Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) au fost negative.
Examinarea cavității bucale [Figura 1(a)] a evidențiat eroziuni depapilare superficiale, dureroase, rotunde până la ovale, pe un fond de îngroșare hiperkeratozică albicioasă, neștersă, a feței posterioare a limbii. Acest aspect general împărtășea o asemănare cu cazurile raportate de leziuni sifilitice ale limbii , precum și cu un semn descris anterior ca plaques en prairie fauchée . O papulă divizată dureroasă a fost prezentă și în comisura orală stângă. Această leziune comisurală nu era o simplă fisură, așa cum se observă în cheilita unghiulară (perlèche). În schimb, era o papulă comisurală acoperită de fibrină, scindată în două fețe. Acest semn, descris anterior ca fausse perlèche (sau falsă cheilită unghiulară), este, de asemenea, asociat cu sifilisul secundar . Pacientul a indicat că nu avusese niciodată astfel de leziuni în trecut. Nu a existat nicio limfadenopatie cervicală sau vreo anomalie tegumentară. Examinarea fizică a fost de altfel neremarcabilă.
(a)
(b)
(a)
(b)
Contul de celule CD4 a fost de 995 celule/mm3, iar încărcătura plasmatică virală HIV a fost în mod constant sub limitele de detecție. Un nou test VDRL a fost efectuat și a dat un titru de 1/128. Testele de absorbție a anticorpilor treponemici fluorescenți au fost reactive pentru IgG și IgM. În rest, evaluările de laborator au fost nesemnificative. În urma anamnezei, pacientul a indicat că a avut contacte sexuale orale și anogenitale neprotejate cu aproximativ 3 luni înainte de debutul simptomelor. O remisiune clinică completă și rezolvarea leziunilor orale [Figura 1(b)] a fost înregistrată rapid după prima dintr-un total de trei administrări săptămânale consecutive de 2,4 milioane de unități de penicilină benzatină G intramusculară.
3. Discuție
Cavitatea orală poate fi implicată în stadiile primare, secundare și terțiare ale sifilisului . Gura este cea mai frecventă localizare extragenitală a sifilisului primar. Un chancru se va prezenta la locul de inoculare, care poate fi buzele, limba, mucoasa bucală, amigdalele și orofaringele. Leziunile sifilisului primar se prezintă de obicei sub forma unor ulcerații nedureroase . Dar apar și leziuni dureroase . Aceste leziuni sunt foarte infecțioase. Cu toate acestea, sifilisul primar al cavității bucale poate trece neobservat atât de pacient cât și de medic, iar leziunea netratată se va vindeca indiferent de tratament .
Sifilisul terțiar al cavității bucale se poate prezenta ca o gingie sau ca o glosită luetică atrofică . Gumma este o leziune distructivă, granulomatoasă, de obicei nedureroasă, care apare oriunde în cavitatea bucală și se poate extinde până la invadarea țesuturilor adiacente. În glosita luetică atrofică, fața dorsală a limbii capătă un aspect neted și lucios datorită atrofiei papilelor filiforme și fungiforme, adesea cu zone de leucoplazie care se prezintă ca o pată albă omogenă (leucoplazie sifilitică) .
Lesiunile orale ale sifilisului secundar pot fi multiple, extrem de variabile și nespecifice, atât la pacienții HIV-negativi, cât și la cei HIV-pozitivi . Ele pot fi însoțite de o erupție cutanată concomitentă și de o limfadenopatie cervicală , care ocazional pot domina tabloul clinic . Rapoartele și seriile de cazuri publicate atestă variabilitatea remarcabilă a prezentării clinice. Într-o serie de cazuri de 20 de pacienți infectați cu HIV cu sifilis secundar oral, Ramírez-Amador et al. au raportat că o pată mucoasă a fost cea mai frecventă manifestare orală (17, 85,5%), urmată de ulcerații superficiale (2, 10%) și leziuni maculare (1, 5%). În 16 (80%) cazuri, leziunile orale au fost fie primul semn clinic, fie cel mai înfloritor, în timp ce la ceilalți patru pacienți (20%) au făcut parte dintr-un tablou clinic deja diagnosticat ca sifilis secundar. În mod diferit, Hamlyn et al. au raportat o serie de cazuri de trei pacienți la care sifilisul secundar s-a prezentat doar sub forma unei amigdalite. O analiză cuprinzătoare a literaturii de specialitate arată că leziunile orale au fost descrise ca ulcerații solitare sau multiple , ca eroziuni , ca o leziune buloasă-erozivă asemănătoare cu pemfigusul vulgar , ca leziuni maculare, papulare și nodulare , ca condilomata lata , ca leziuni asemănătoare leucoplaziei , ca leziuni asemănătoare leucoplaziei păroase orale și ca noduli nedureroși pe limbă .
Placile mucoase sunt considerate leziunile fundamentale ale sifilisului secundar oral. Ele sunt frecvent descrise ca eroziuni dureroase ovale sau semilunare, ușor ridicate sau superficiale. Plăcile mucoase se pot prezenta, de asemenea, ca plăci albicioase care pot coaliza și forma leziuni serpiginoase, denumite ulcere cu urme de melc . Ele se prezintă cel mai adesea pe palatul moale, piliere, limbă și mucoasa vestibulară . Atunci când este afectată fața dorsală a limbii, acestea vor șterge papilele linguale . Ocazional, apar pete mucoase în partea ventrală a limbii . La nivelul unghiurilor gurii, pata mucoasă se poate prezenta sub forma unor papule despicate, așa cum s-a înregistrat la pacientul nostru . Trebuie luate măsuri de precauție rezonabile, cum ar fi purtarea mănușilor, atunci când se manipulează astfel de leziuni, deoarece acestea sunt raportate ca fiind cele mai infecțioase dintre toate .
Lesiunile orale dureroase ale pacientului nostru au fost foarte sugestive pentru sifilisul secundar: pete eritematoase depapilare pe fața dorsală a limbii (cunoscute și sub numele de plaques en prairie fauchée) și o papulă divizată pe comisura bucală (cunoscută și sub numele de fausse perlèche sau falsă cheilită unghiulară) . În cazul de față, aceste leziuni erau prezente pe fundalul unei îngroșări hiperkeratozice albicioase, neștersibile, a feței posterioare a limbii. Diagnosticul de sifilis secundar a fost pus pe baza anamnezei complete, a examenului clinic, a absenței de răspuns la agenții azolici, a testelor serologice pozitive pentru sifilis și a remisiunii rapide după inițierea tratamentului cu penicilină. În mod interesant, semnele și simptomele bolii pacientului nostru au putut fi găsite doar în cavitatea bucală. Histopatologia poate oferi dovezi suplimentare pentru diagnosticul de sifilis și ar fi fost necesară o biopsie dacă leziunile nu ar fi cedat complet. Prin urmare, s-a luat decizia de a nu efectua o biopsie pentru examen histopatologic.
Pacientul nostru s-a plâns de arsură în gură și disgeuzie care a evoluat spre glosodinie. O arsură a gurii este ocazional raportată ca prima prezentare a sifilisului . Durerea este, de asemenea, frecvent asociată cu leziunile orale ale sifilisului secundar. În două serii de cazuri publicate recent (15 și 7 cazuri), durerea a fost raportată de toți pacienții, iar simptomele au fost prezente între 5 și 120 de zile . Cu toate acestea, în sifilisul secundar pot apărea și leziuni orale nedureroase . Nu avem cunoștință de rapoarte anterioare de disgeuzie și glosodinie ca manifestări ale leziunilor sifilitice orale. Disgeuzia este denaturarea sau pervertirea gustului . Este cauzată de diverse afecțiuni, cum ar fi glosita, limba geografică, xerostomia, afectarea nervului glosofaringian și utilizarea anumitor medicamente . Glosodinia este termenul medical pentru o limbă dureroasă . Diagnosticul diferențial este, de asemenea, larg. Acesta variază de la cauze evidente, cum ar fi o boală neoplazică, afecțiuni ulcerative și leziuni ale limbii provocate de un dispozitiv dentar, la multe alte afecțiuni diverse, cum ar fi glosita atrofică a deficienței nutriționale și tulburări infecțioase precum trichineloza . În cazul de față, s-a obținut rapid o remisiune clinică completă după inițierea tratamentului cu penicilină. Se pare că plângerile pacientului nostru de disgeuzie și glosodinie au fost legate de leziunile orale subacute și, în consecință, de sifilisul secundar.
Datorită naturii lor tranzitorii și eterogenității prezentării, leziunile orale ale sifilisului secundar sunt probabil subdiagnosticate atunci când nu sunt însoțite de anomalii tegumentare. Udd și Lund au descris recent un pacient care a căutat ameliorarea durerilor de gât vizitând diverse clinici timp de mai mult de 6 luni. Simptomele sale au fost atribuite în mod repetat unei infecții fungice sau stomatitei aftoase sau pur și simplu au fost considerate ca fiind legate de stres. La examinare, au fost observate leziuni eritematoase ale palatului moale și ulcerații ale mucoasei bucale stângi. O ameliorare rapidă a fost obținută doar atunci când s-a suspectat sifilisul, s-au solicitat teste serologice și s-a instituit un tratament adecvat . Un caz similar, în care un ulcer sângerând la nivelul buzei inferioare a rămas nediagnosticat timp de 5 luni, a fost descris de Strieder et al. . Aceste cazuri evidențiază faptul că trebuie exercitat un nivel ridicat de suspiciune de sifilis atunci când se tratează pacienți cu leziuni orale.
În rezumat, prezentul raport de caz subliniază importanța luării în considerare a sifilisului în diagnosticul diferențial al leziunilor orale inexplicabile. Nerecunoașterea sifilisului ar putea avea consecințe devastatoare. Dacă nu sunt suspectate și lăsate netratate, astfel de leziuni orale vor suferi o remisiune spontană și vor intra într-un stadiu latent. Ar putea apărea apoi complicații ale sifilisului terțiar care pot pune în pericol viața. Perioadele lungi de latență a sifilisului ar putea da impresia falsă că tratamentele simptomatice, cum ar fi corticosteroizii topici, au avut succes. Prin urmare, este esențial ca furnizorii de asistență medicală să fie familiarizați cu întregul spectru de prezentări clinice ale sifilisului.
Consimțământ
Consimțământul informat al pacientului a fost obținut pentru publicarea cazului.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu există conflicte de interese.
.