Considerații anatomice în injecțiile epidurale
Spațiul epidural este un spațiu triunghiular care se întinde de la foramenul magnum până la hiatusul sacral. Marginea internă a spațiului epidural este reprezentată de sacul tegumentar cu stratul meningeal extern al sacului tegumentar, dura mater. Dura se întinde de la foramenul magnum până la nivelul lui S2. Limita exterioară a spațiului epidural este canalul spinal osos cu periostul care îl acoperă. Marginea anterioară este reprezentată de ligamentul longitudinal posterior. Marginea posterioară este compusă din lamina și ligamentum flavum. Marginea laterală este formată din pedicul și foraminele intervertebrale. Spațiul epidural conține țesut areolar liber, un plex venos, rădăcini nervoase spinale, artere radiculare, artere cervicale superficiale și profunde, granule aracnoide și limfatice. Un studiu criomicrotom al spațiului epidural a constatat că spațiul epidural este cel mai larg la nivelul medio-lombar, cu o îngustare progresivă la nivelurile mai cefalice.11 Deasupra lui C7-T1 nu s-a evidențiat niciun spațiu epidural posterior.11 Lățimea spațiului epidural este de 1-1,5 mm la C5, 2,5-3 mm la T6 și 5-6 mm la L2.12 În regiunea cervicală și toracică, ligamentum flavum la aproximativ jumătate din specimene nu a fuzionat în linia mediană.11 La nivelul coloanei cervicale, ligamentul interspinos a fost absent.11 Absența ligamentului interspinos și fuziunea ligamentului flavum pe linia mediană au semnificație clinică atunci când se utilizează tehnica de pierdere a rezistenței cu o injecție epidurală interlaminară pe linia mediană. Lipsa rezistenței din partea acestor ligamente ar putea duce la o intrare neintenționată în spațiul epidural sau în dura fără ca intervenționistul să știe. În regiunea lombară și toracică inferioară există pliul dural dorsomedian (plica mediana dorsalis).13 Pliul dural dorsomedian împarte spațiul epidural în trei compartimente: ventral și două compartimente dorsolaterale. Pliul dorsomedian afectează, de asemenea, lățimea spațiului în sens dorsal, care poate fi de doar 2 mm sau mai puțin.13 Prezența pliului dorsomedian poate afecta injecțiile epidurale. Lățimea mai mică poate predispune la puncție durală cu un abord interlaminar pe linia mediană.13 În plus, compartimentele separate pot duce la un flux incomplet al medicației. În interiorul sacului spațial, măduva spinării este prezentă până aproximativ la L2. Rădăcinile se nasc din măduvă pentru a forma rădăcinile nervoase ventrale și dorsale și trec în partea inferioară. Aceste rădăcini ies din sacul tecal cu dura care formează manșonul radicular. Dura se termină la marginea proximală a DRG. Rădăcinile dorsală și ventrală se unesc apoi pentru a forma nervul spinal la ieșirea din foramenul neural. Dura se extinde ca epineu al nervului spinal. Țesutul fibros din spațiul epidural anterior și posterior se extinde ca teacă epiradiculară. Teaca epiradiculară înconjoară ganglionul rădăcinii dorsale și nervul spinal. Teaca epiradiculară este ținta unei injecții selective de diagnosticare a rădăcinii nervoase spinale la ieșirea din foramen. Foramenul este format superior și inferior de pediculul vertebrelor superioare și, respectiv, inferioare. Procesul articular superior al articulației zygapophyseal formează peretele posterior. Placa vertebrală inferioară și discul formează peretele anterior. Foramenul este format din zonele de intrare, mijlocie și de ieșire. Zona mediană a foramenului conține DRG, rădăcina ventrală, nervul sinuvertebral și interconexiunile vasculare. Apropiindu-se de zona de ieșire, rădăcina ventrală și DRG se unesc pentru a forma nervul spinal. În general, relația DRG-ului cu pediculul este imediat inferioară în proporție de 90%, medială în proporție de 2% și inferolaterală în proporție de 8%.14 Cu toate acestea, la nivelul coloanei lombare, localizarea DRG-ului poate varia în funcție de nivelul coloanei lombare.15 Hamanaishi și Tanaka,15 care au studiat localizarea a 442 DRG-uri în 104 scanări RMN au raportat: (1) localizare extraforaminală în 100% la L2, 48% L3, 27% L4 și 12% L5; (2) localizare intraforaminală în 52% L3, 72% L4 și 75% L5; și (3) localizare intraspinală 13% L5 și 65% S1. În coloana cervicală, nervul spinal iese în fața inferioară a foramenului, cu structuri vasculare în fața superioară a foramenului. Nervul spinal este posterior arterei vertebrale.16 În coloana lombară, nervul spinal și vasele se află în fața superioară a foramenului. Nervul spinal la ieșirea din foramen se deplasează inferior, lateral și anterior. Măduva spinării primește aport sanguin în treimea posterioară prin cele două artere spinale posterioare. Arterele spinale posterioare provin din arterele cerebeloase inferioare posterioare. Arterele spinale posterioare sunt alcătuite din canale plexiforme și se desfășoară de-a lungul liniei de atașare a rădăcinilor dorsale ale nervilor spinali.17 Arterele primesc, de asemenea, alimentare de la arterele radiculare posterioare. Artera spinală anterioară provine din artera vertebrală și este suficientă doar pentru regiunea cervicală superioară.17 Artera vertebrală provine din subclaviculară și intră în foramenul costotransversal la C6 și iese la C1 și traversează posterior în spatele arcului lui C1 înainte de a intra în craniu prin foramenul mare. Ramurile din artera vertebrală coboară și formează o singură arteră, artera spinală anterioară. Artera spinală anterioară primește aport suplimentar la diferite intervale de-a lungul coloanei vertebrale. Artera spinală anterioară este împărțită în segmente cervicale, toracice și lombare.18 Arterele spinale care provin din arterele vertebrale, subclaviculare, intercostale, aortice și iliace intră prin foramenul intervertebral și se împart în arterele radiculare anterioare și posterioare.17 Majoritatea arterelor radiculare alimentează în primul rând rădăcina nervoasă. Un număr variabil de artere radiculare anterioare contribuie la alimentarea arterei spinale anterioare. Aceste artere de alimentare sunt artere de dimensiuni mai mari și au fost denumite artere radiculomedulare.19 Aceste artere pot urca și coborî în interiorul sacului chilian pentru a alimenta artera spinală anterioară. Un număr variabil de aceste artere de alimentare sunt prezente în regiunea cervicală, dar cel puțin una sau două sunt de obicei prezente, intrând de obicei la nivelul C5-6.20 Sub T8, alimentarea principală a arterei spinale anterioare se face prin artera lui Adamkiewicz.19 Întreruperea acestei artere poate duce la infarctul medular al celor două treimi anterioare, sindromul arterei spinale anterioare. Artera lui Adamkiewicz ia naștere ca o ramură din aortă și intră din partea stângă la T9-L2 în proporție de 85%, dar poate intra până la S1.21,22 O arteră radiculomedulară dreaptă din regiunea lombară poate contribui la artera spinală anterioară. Lezarea unei artere radiculomedulare compromite circulația la nivelul măduvei, cu risc de ischemie sau infarct. Drenarea sângelui din măduvă are loc prin venele spinale anterioare și posterioare. Aceste vene se drenează în venele radiculare care, la rândul lor, se drenează în plexul venos epidural. Plexul iese din foramenul intervertebral și intră în plexul venos extern. Sângele se drenează apoi în venele vertebrale, intercostale și lombare.17
.