Introducere
Stenoza vestibulară nazală nu este doar o problemă estetică, ci și una funcțională pentru pacient.1 Este cauzată de întreruperea mucoasei vestibulare nazale cu proliferarea secundară a țesutului de granulație și fibros.1,2 Diferite cauze explică dezvoltarea stenozei vestibulare nazale, inclusiv traumatisme, infecții și leziuni iatrogene la nivelul pielii vestibulare. Deși au fost descrise o serie de tehnici de reparare a stenozei vestibulare,2-4 corecția poate fi dificilă din cauza tendinței de contracție a plăgii și de recidivă. În cazul de față, descriem o prezentare clinică rară de stenoză vestibulară nazală după o intervenție chirurgicală maxilo-facială, care a fost tratată cu succes prin liza endoscopică a sinechiei, eliberarea cicatricilor vestibulare și montarea unui stent nazal. Acest studiu a fost aprobat de consiliul de revizuire instituțională al Spitalului Universității Naționale din Pusan.
Raport de caz
Un bărbat în vârstă de 18 ani s-a prezentat cu epistaxis și multiple lacerații faciale, în urma unei căderi pe o margine ascuțită a unei scări în stare de ebrietate. Tomografia computerizată (CT) facială a evidențiat multiple fracturi la nivelul marginii infraorbitare drepte, a planșeului orbital drept și a ambelor oase nazale cu septul nazal. Pacientul a fost supus reducerii deschise și fixării interne a fracturii marginii infraorbitare prin incizie subciliară, corecției fracturii de suflare dreaptă, reducerii închise a fracturii oaselor nazale și închiderii primare a lacerației faciale în departamentul de chirurgie plastică.
Trei luni mai târziu, a fost trimis la departamentul de otorinolaringologie din cauza unei obstrucții nazale bilaterale, progresive treptat. Examenul fizic a evidențiat aderențe în vestibulul nazal care obturau aproximativ 70 % și 90 % din cavitățile nazale dreaptă și, respectiv, stângă și care provocau o deformare cosmetică din cauza colapsului cartilajului nazal alar stâng (Fig. 1). Tomografia computerizată preoperatorie a confirmat diagnosticul de stenoză vestibulară nazală și deviație a septului nazal spre partea stângă (Fig. 2). Pacientul a fost preluat pentru corecție chirurgicală sub anestezie generală. După liza aderențelor vestibulare cu ajutorul unui cuțit și al unui microdebrider, ala nazală a revenit la poziția anatomică normală. O examinare endoscopică a evidențiat sinechia suplimentară între fața anterioară a cornetelor inferioare și septul nazal pe ambele părți. Sinechia intranazală a fost lizată cu asistență endoscopică, iar septorhinoplastia a fost, de asemenea, efectuată. O foaie de silastic a fost plasată în ambele cavități nazale, împiedicând apoziția celor două suprafețe brute, ca un stent, și a fost fixată la septul nazal cu o sutură de mătase 4-0. În plus, a fost aplicat un stent suplimentar în formă de aripă pentru a crea un tunel între peretele nazal lateral și septul nazal (Fig. 3). Trei săptămâni mai târziu, stentul nazal și foaia de silastic au fost îndepărtate. Pacientul a rămas asimptomatic în timpul urmăririi la șase luni, cu un rezultat cosmetic excelent și fără recurență a sinechiei (Fig. 4).
Profiluri preoperatorii și constatări endoscopice. Vizualizările frontală (A) și bazală (B) arată cicatrici liniare în partea dorsală a nasului și colapsul cartilajului alar nazal stâng. Endoscopia nazală arată stenoza vestibulară care întunecă aproximativ 70% și 90% din vestibulul nazal drept (C) și, respectiv, stâng (D).
Tomograme computerizate faciale preoperatorii. Imaginile axiale (A, B) și coronale (C, D) arată sinechia țesuturilor moi în interiorul ambelor vestibuluri nazale care determină o stenoză vestibulară. Se observă devierea septului nazal spre partea stângă.
Stent nazal. (A) Un stent în formă de aripă are efectul de arc inerent. (B) Plasarea stentului asigură o presiune ușoară asupra peretelui nazal lateral și a septului, creând astfel un tunel între ele.
Profile postoperatorii și constatări endoscopice. Vizualizările frontală (A) și bazală (B) arată un rezultat cosmetic excelent. Endoscopia nazală la șase luni postoperator arată că vestibulul nazal drept (C) și cel stâng (D) sunt patente, fără dovezi de restenoză.
Discuție
Stenoza vestibulară nazală este o cauză mai puțin frecventă, dar debilitantă de obstrucție nazală.1 Poate prezenta toate gradele de îngustare, de la stenoză ușoară până la atrezie completă, și poate apărea unilateral sau bilateral.5 Stenoza vestibulară nazală debutează de obicei în partea superioară și laterală a vestibulului nazal din cauza lipsei de susținere a alelor în comparație cu cartilajele septale și laterale inferioare mai rigide. Deși evenimentul declanșator al stenozei vestibulare nazale este leziunea mucoasei vestibulare, cicatrizarea parțială sau circumferențială din cadrul vestibulului contribuie cu forțe contractive suplimentare care tind să oblojească porțiunile cefalice și laterale ale vestibulului și să distorsioneze aripa alară flască.2 În plus față de pierderea de țesut și contracția cicatricial, presiunea negativă constantă generată de forțele inspiratorii asupra nărilor se adaugă și mai mult la tendința de contracție a vestibulului lezat.6 Cazul nostru a arătat că aderențele iatrogene după chirurgia reconstructivă maxilo-facială implică de obicei vestibulul nazal și aspectul anterior al cornetelor inferioare.
Diagnosticul stenozei vestibulare este clinic.1 Pacienții se plâng de obstrucție nazală constantă unilaterală sau bilaterală. Examenul fizic confirmă o zonă de stenoză în vestibul. În unele ocazii se poate observa, de asemenea, un colaps asociat al valvei nazale. În plus, aderențele se pot extinde în întreaga cavitate nazală. Prin urmare, în urma eliberării stenozei vestibulare nazale, trebuie efectuate examinări endoscopice ale întregii cavități nazale pentru a exclude sinechia intranazală.4 O tomografie computerizată poate fi utilă pentru a evalua grosimea segmentului atretic și orice altă anomalie asociată a cavității nazale și a sinusurilor.1 În cazul nostru, a fost identificată o deviație a septului nazal și o sinechie suplimentară între fața anterioară a cornetului inferior și septul nazal pe ambele părți.
Deși au fost descrise diverse tehnici pentru repararea stenozei vestibulare nazale, tratamentul acestei deformări poate fi dificil din cauza tendinței de contracție a plăgii și a recidivelor frecvente. Modalitățile anterioare de tratament chirurgical s-au axat pe liza aderențelor cu grefă de piele, grefă de mucoasă sau lambou local pentru a acoperi defectul tisular rezultat.2,3,5 Cu toate acestea, aceste tehnici pot fi dificile din cauza dimensiunilor mici ale vestibulului nazal și a disponibilității limitate de țesut donator pentru rotație. În plus, inciziile intranazale suplimentare pot duce la cicatrizări suplimentare. Prin urmare, studii recente susțin gestionarea prin liză endoscopică, aplicarea de mitomicină și stenting prin diferite tuburi.4,7 Stenturile nazale pot fi utilizate pentru a menține suprafața crudă la distanță, pentru a preveni contracțiile și închiderea căilor respiratorii nazale de către granulații. În cazul de față, liza endoscopică a aderențelor cu stenting postoperator a fost efectuată cu succes, iar pacientul a rămas asimptomatic după mai mult de șase luni de urmărire. Deoarece un stent în formă de aripă are efectul de arc inerent, a fost aplicată o presiune ușoară pe peretele nazal lateral și pe sept, creându-se astfel un tunel între ele. În plus, plasarea stentului este mai simplă din punct de vedere tehnic și asigură suportul pentru valvele nazale externe și interne.
Concluzie
Deși stenoza vestibulară nazală iatrogenă este o complicație rară în urma chirurgiei reconstructive maxilo-faciale, otorinolaringologii trebuie să aibă mare grijă pentru a evita această potențială complicație, deoarece este o problemă funcțională foarte dificil de tratat. Cu toate acestea, aceasta poate fi corectată cu succes prin liza endoscopică a sinechiei și stenting nazal.
Conflicte de interese
Autorii nu declară conflicte de interese.
.