REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(6): 450 – 452
CAZURI CLINICE
Ulcer genital acut la o pacientă adolescentă
Patricia Rubio C.1, Laura Baquedano M.1, Elisa Gil A.2, María Lapresta M.3
1 Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario Miguel Servet;
2 Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI); Servicio de Ginecología y Obstetricia;
3 Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Spania.
SUMAR
Ulcerul vulvar acut sau ulcerul Lipschütz este o afecțiune rară și adesea subdiagnosticată. Este recunoscută prin apariția bruscă a unor leziuni ulcerative dureroase la nivelul vulvei, vaginului și/sau perineului, fără antecedente de contact sexual anterior. Etiologia este necunoscută. Diagnosticul diferențial trebuie să includă cauza infecțioasă venerică sau non-venerică, simptomul unei boli autoimune sau al unei alte boli sistemice, sau efectul secundar al administrării de medicamente. Leziunile dispar spontan, de obicei fără sechele și fără recurență pe termen lung.
CUVINTE CHEIE: ulcer Lipschütz, ulcer genital acut, ulcer în oglindă
SUMAR
Ulcerul genital acut sau ulcerul Lipschütz este o entitate rară și subdiagnosticată, care prezintă de obicei un ulcer acut și dureros la nivelul vulvei, vaginului inferior și/sau perineului de origine nonvenerală. Etiologia este necunoscută, dar diagnosticul diferențial trebuie să includă infecții cu transmitere sexuală și non-sexuală, afecțiuni autoimune, manifestări locale ale unei boli sistemice și reacții medicamentoase. Leziunile se vindecă spontan și majoritatea pacienților nu au recidive și nici sechele pe termen lung.
CUVINTE CHEIE: ulcer Lipschütz, ulcer genital acut, ulcer de sărut
INTRODUCERE
Ulcerul genital apare ca o manifestare a unui proces local specific sau ca o reflectare a unei patologii sistemice. Este un semn care generează o mare anxietate și adesea jenă din cauza presupusei sale asocieri cu bolile cu transmitere sexuală (BTS) (1).
Ulcerul Lipschütz sau „ulcus vulvae acutum” este o entitate rară și adesea subdiagnosticată. Afectează femeile tinere care, în majoritatea cazurilor, nu au antecedente de contact sexual anterior (1,2). Este un proces au-tolimitat care se rezolvă spontan în 2 până la 3 săptămâni, fără sechele sau tendință de recidivă. Etiologia este necunoscută, iar diagnosticul se face prin excludere. Leziunile pot fi unice sau multiple, afectând vulva, perineul și/sau treimea inferioară a vaginului. De obicei, este însoțită de simptome sistemice, cum ar fi febră sau febră febrilă, odinofagie, otalgie și mialgie. Cea mai frecventă formă de prezentare este ulcerul gangrenos sau bilateral „în oglindă”. În unele cazuri debutează ca o veziculă roșie-roșiatică și toate evoluează spre un ulcer dureros cu margini neregulate și fond necrotic (1-3).
Se prezintă o pacientă adolescentă cu diagnosticul prin excludere al unui ulcer Lipschütz în formă gangrenoasă.
Caz clinic
O fetiță de 14 ani, fără antecedente de interes, a consultat pentru apariția bruscă a unor ulcerații foarte dureroase la nivelul gingiilor și vulvei, în contextul unei stări pseudogripale de patru zile, tratată de pediatru cu paracetamol. Pacienta a raportat menarhă cu trei luni mai devreme, fără ciclu ulterior. Nu raportează relații sexuale.
La examen prezintă cinci afte bucale mici, cu fond alb, înconjurate de un halo eritematos-matos, mai mici de 1 mm, dispuse doar pe gingii. La nivelul organelor genitale, există un ulcer în oglindă bilateral la nivelul treimii inferioare a labiilor mici, ceea ce face dificilă inspecția din cauza durerii. Leziunile au un diametru de 1,2 cm, cu margini festonate și un fond acoperit de sloiuri pe o bază eritematoasă cu o reacție inflamatorie evidentă (figura 1). Restul examenului este normal, cu excepția adenopatiei inghinale bilaterale, dureroase la atingere.
Se solicită o baterie de teste complementare, incluzând: hemogramă, biochimie și profil hepatic: normale, cu absența leucocitozei. Testul Tzanck și imunofluorescența directă pentru virusul herpes simplex tip 1 și 2 sunt negative. Culturi pentru ciuperci și bacterii de pe fundul ulcerului: nicio dezvoltare de microorganisme. Serologia pentru virusul Epstein Barr (EBV), lues, chlamydia, micoplasma, virusul imunodeficienței umane (HIV), virusul hepatitei A, B și C și citomegalovirus (CMV) a fost negativă la extracția inițială și la patru săptămâni. Test autoimunitar: titluri normale.
Figura 1. Ulcer Lipschütz (kissing ulcer).
Negativitatea tuturor testelor întărește diagnosticul de ulcer Lipschütz în prezentarea sa gangrenoasă. Se prescriu pansamente locale folosind un produs de vindecare topică cu lidocaină, analgezice orale și acoperire antibiotică cu doxiciclină.
După două săptămâni de tratament, aftele orale au dispărut, iar leziunile vulvare au prezentat o mare ameliorare, evoluând în granuloame cicatriceale nedureroase, care s-au vindecat fără a lăsa cicatrici reziduale în două săptămâni.
DISCUȚII
Ulcerul Lipschütz ar trebui să fie luat în considerare printre opțiunile de diagnostic pentru patologia vulvară la femeile tinere. Suspiciunea clinică se bazează pe morfologia caracteristică a leziunilor și pe datele de anamneză în care se remarcă vârsta tânără a pacienților de obicei virgini (1,3). Diagnosticul definitiv se face prin excludere, confirmând rezolvarea spontană a afecțiunii în termen de maximum o lună. Biopsiile nu sunt recomandate, deoarece constatările histologice sunt complet nespecifice (4).
Diagnosticul diferențial al ulcerelor genitale trebuie să includă etiologia infecțioasă, atât venerică sau cu transmitere sexuală, cât și non-veneriană, ulcerele traumatice, ulcerele ca simptom al unei boli sistemice și ulcerele maligne sau tumorale (tabelul I) (1,2,4).
Tabelul I
Diagnostic diferențial al ulcerului vulvar acut
Ulcerul Lipschütz sau ulcerul vulvar acut a fost descris de acest autor în 1913 (5); Nu există serii mari publicate din cauza prevalenței scăzute și a diagnosticului inconsecvent, fie din cauza lipsei de cunoștințe, fie din cauza faptului că afecțiunea se rezolvă înainte ca pacienta să consulte un ginecolog. Etiologia este necunoscută. Nu a fost posibilă stabilirea unei relații clare cu niciun agent propus, deși virusul Epstein-Barr pare a fi responsabil într-un număr mare de cazuri, acționând ca agent citotoxic direct asupra epiteliului vulvar sau ca declanșator al unei reacții imune sistemice (3,6).
Au fost descrise trei forme de prezentare clinică (6,7):
Gangrenos: ulcer sărutător unic, de obicei bilateral, cu margine neregulată și fond necrotic, care se vindecă în câteva zile și poate lăsa o cicatrice. Acestea sunt, de obicei, însoțite de simptome generale. Aceasta este cea mai frecventă formă de prezentare. Miliară: ulcerații multiple, fibrinoase și mai superficiale, cu un halou eritematos și de dimensiuni mici. Acestea se vindecă rapid și fără sechele. Nu este însoțită de simptome sistemice.
Cronic: formă recurentă. Rare.
Tratamentul este exclusiv simptomatic, folosind analgezice și produse topice cicatrizante, reepitelizante și antiseptice, asociate sau nu cu anestezice locale. Antibioticele cu spectru larg, cum ar fi doxiciclina, sunt utile în cazul formei gangrenoase. În leziunile foarte mari sau dureroase, corticosteroizii sistemici sau intralesionali par să accelereze recuperarea și să îmbunătățească eficacitatea analgezică (1-4).
CONCLUZIE
Diagnosticul diferențial al ulcerelor genitale acute trebuie să includă agenți locali și sistemici, etiologia infecțioasă, venerică sau nu, fiind cea mai frecventă. Ulcerul Lipschütz apare la femeile tinere, dintre care majoritatea declară că nu au avut contacte sexuale anterioare. Tabloul clinic este frapant, cu leziuni ulcerate dureroase cu debut brusc, care provoacă o mare anxietate pacienților și familiilor acestora. Este necesar să se facă o orientare diagnostică corectă, să se precizeze că nu este o boală cu transmitere sexuală și să se sublinieze că rezoluția este rapidă, spontană și definitivă, ca în cazul prezentat.
REFERINȚE
1. Levy Bencheton A, Agostini A, Mortier I, Sadoun C, et al. Ulcerul vulvar acut de Lipschütz: o entitate de diagnosticare greșită. Gynecol Obstet Fertil 2011;39:e58-60.
2. Brinca A, Canelas MM, Carvalho MJ, Vieira R, et al. Ulcerul Lipschütz (ulcus vulvae acutum): o cauză rară de leziune genitală. An Bras Dermatol 2012;87:622-4.
3. Huppert JS. Ulcerele Lipschütz: evaluarea și managementul ulcerelor genitale acute la femei. Dermatol Ther 2010;23:533-40.
4. Keogan MT. Serie de analize de imunologie clinică: o abordare a pacientului cu ulcerații orogenitale recurente, inclusiv sindromul Behcet. Clin Exp Immunol 2009;156:1-11.
5. Lipschütz B. Uber eine eigenartige Geschwürsform des weiblichen genitalen (ulcus vulvae acutum). Arch Dermatol Syph 1913;114:363-96.
6. Farhi D, Wendling J, Molinari E, Raynal J, et al. Non-sexualy related acute genital ulcers in 13 pubertal girls: a clinical and microbiological study. Arch Dermatol 2009;145:38-45.
7. Hernández-Nuñez A, Córdoba S, Romero-Maté A. Ulcerele Lipschütz: patru cazuri. Pediatr Dermatol 2008;25:364-7.