Ústní lichen planus
Ústní lichen planus je relativně časté slizniční onemocnění, jehož celosvětová prevalence se odhaduje na 0,22 až 5 %.16 Ústní lichen planus se častěji vyskytuje u žen a nejčastěji se objevuje ve čtvrté až osmé dekádě.16, 17, 18, 19 Ačkoli se vyskytuje vzácně, dochází k postižení u dětí a v jedné studii mělo 18 % případů dětského lichen planus postižení ústní dutiny20, 21 Ačkoli až 60 % pacientů s kožním lichen planus má orální projevy, pouze u menšiny pacientů s orálním lichen planus (15 %) se vyvine kožní lichen planus.18, 22 Mezi další anatomická místa postižení patří genitálie a u 20 % pacientů s orálním lichen planus byl popsán jak peno-gingivální syndrom, tak vulvo-vaginálně-gingivální syndrom.18 Při orálním lichen planus může dojít k postižení jícnu, ale je neobvyklé. Lichen planus může postihnout pokožku hlavy (což vede k jizvící alopecii), nehty a spojivky.23
Orální lichen planus je multifokální onemocnění a projevuje se víceméně symetrickou distribucí, typicky postihuje bukální sliznici, jazyk, rty, gingivu a vzácně i patro a dno úst.1. Lišejové postižení ústní dutiny a ústní sliznice 16, 24 V dutině ústní existuje šest klinických projevů orálního lichen planus: retikulární, atrofický (erytematózní), erozivní, papilární, plakový a bulózní (obr. 1a-d). Mnohé z těchto obrazů se vyskytují současně nebo postupně. Nejcharakterističtějším klinickým projevem jsou protínající se bílé linie (strie) s erytémem nebo bez něj, které mohou být u některých etnických skupin pigmentované.16, 17, 18, 25 Plakovitý orální lichen planus se nejčastěji vyskytuje na dorzální straně jazyka a uvádí se, že je častější u kuřáků cigaret.25 Erozivní orální lichen planus, pokud je spojen se závažnými ulceracemi, může maskovat typické strie orálního lichen planus, ale pečlivé klinické vyšetření často ukáže rozpoznatelné znaky orálního lichen planus. Postižení dásní orálním lichen planus se obvykle projevuje jako deskvamativní gingivitida a je klinicky neodlišitelné od jiných onemocnění včetně pemfigoidu sliznic a pemphigus vulgaris.1, 2 Nejčastěji je postižena obličejová gingiva, ale v závažných případech může být postižena sliznice patra i jazyka.
Sdělení správné diagnózy vyžaduje dobrou komunikaci s klinickým lékařem, který snad zná klinické i histologické rysy lichen planus. Protože diagnóza lichen planus vyžaduje zhodnocení zóny bazální membrány (BMZ), musí biopsie ústního lichen planus zahrnovat neporušený epitel v celé tloušťce. Biopsie pouze ulcerativní složky neprokáže změny na rozhraní nezbytné pro diagnózu.
Americká akademie orální a maxilofaciální patologie nedávno zveřejnila stanovisko k histologickým diagnostickým pokynům orálního lichen planus, které modifikuje kritéria uvedená van der Meiem a van der Waalem.26, 27 Mikroskopické znaky orálního lichen planus jsou velmi variabilní, protože biopsie z hypertrofických, atrofických nebo erozivních míst mohou vykazovat různé histologické znaky. Charakteristickým znakem orálního lichen planus je interfasciální mukozitida. Podél epiteliálního rozhraní je patrná hydropická degenerace bazálních buněk s roztroušenými dyskeratotickými keratinocyty (Civatteova, koloidní, hyalinní nebo cytoidní tělíska) (obr. 2a-d).1, 27 V bazální zóně objímající bazální buňky je pásovitý, převážně T-lymfocytární infiltrát. U orálního lichen planus lze pozorovat „pilovitý“ vzor rete, ale tento histologický nález je častější u kožního LP.16 Epitel se také může jevit jako akantotický nebo atrofický, což odpovídá klinickému obrazu. Obecně je zánět spíše povrchový než hluboký a perivaskulární zánět není obvykle přítomen. Mezi další histologické nálezy patří homogenní eozinofilní ložisko na rozhraní epitelu a lamina propria, melanóza a melaninová inkontinence s přidruženými melanofágy (obr. 3a a b). Přítomnost melaninu není specifická pro orální lichen planus a lze ji pozorovat v biopsiích z jiných zánětlivých onemocnění dutiny ústní28. Biopsie erozivního orálního lichen planus postrádají mnoho histologických znaků lichen planus a dospět k definitivní diagnóze může být obtížné (Obrázek 4a a b).
Histopatologické rysy retikulární formy orálního lichen planus. Stratifikovaný dlaždicový epitel ústní sliznice vykazuje zesílenou povrchovou vrstvu parakeratinu, mírnou akantózu a morfologii „pilovitého“ hřebene rete a hustý pásovitý infiltrát chronických zánětlivých buněk v povrchové lamina propria (a, barvení H&E, původní zvětšení × 100). V bazálních buňkách je patrná hydropická degenerace s rozpuštěním bazální membrány. Lymfocyty zprostředkované poškození stratifikovaného dlaždicového epitelu ústní sliznice s apoptózou keratinocytů znázorněnou jako koloidní (Civatteho) tělíska (šipky) (b, barvení H&E, původní zvětšení × 250). Orální lichen planus z atrofické oblasti se zploštělým rete. Přítomen je tenký eozinofilní pruh přiléhající k bazální buněčné vrstvě a pruhovitý lymfocytární infiltrát (c, barvení H&E, původní zvětšení × 250). Při větším zvětšení je přítomna dyskeratóza (šipka) i hydropická degenerace bazálních buněk (d, barvení H&E, původní zvětšení × 400).
Pigmentovaný orální lichen planus. U jedinců s tmavou pletí lze pozorovat pigmentaci spojenou s retikulárním vzorem. (a) Někdy lze nalézt melanózu a melaninovou inkontinenci s přidruženými melanofágy, zejména v biopsiích od jedinců s tmavou pletí (černá šipka) spolu s obvyklými mikroskopickými nálezy orálního lichen planus včetně Civattových tělísek (modrá šipka) (b, barvení H&E, původní zvětšení × 400).
Erozivní orální lichen planus. Tato biopsie z bukální sliznice vykazuje subbazální separaci s četnými koloidními tělísky. V oblasti ulcerace je často patrný smíšený zánět a diagnostičtější oblasti orálního lichen planus sousedí s vředem. (a, barvení H&E, původní zvětšení × 250); biopsie gingiválního orálního lichen planus může napodobovat pemfigoid sliznice, ačkoli po pečlivém zhodnocení lze často pozorovat průkaz hydropické degenerace bazálních buněk a koloidních tělísek. K rozlišení těchto dvou jednotek je někdy nutná přímá imunofluorescence. (b, barvení H&E, původní zvětšení × 250).
Přímá imunofluorescence orálního lichen planus je nespecifická a zahrnuje košatá ložiska fibrinu a/nebo komplementu (C3) v granulární nebo lineární struktuře podél BMZ.29, 30 Lze také identifikovat IgM pozitivní koloidní tělíska. Tento přímý imunofluorescenční obraz lze pozorovat i u jiných zánětlivých stavů a také u premaligních a maligních lézí v dutině ústní.31 Přímá imunofluorescence tedy není pro stanovení diagnózy orálního lichen planus nezbytná, ačkoli přímá imunofluorescence může být užitečná pro odlišení orálního lichen planus od jiných vezikulobulózních onemocnění, jako je pemfigoid sliznice a chronická ulcerózní stomatitida (tabulka 1).29, 30 Nepřímá imunofluorescence je u orálního lichen planus negativní.
Zhoubné lichenoidní léze
Orální lichenoidní léze jsou dobře zdokumentovány a mohou mít různou etiologii. Tabulka 1 uvádí různé histologické mimikry orálního lichen planus a porovnává klinické rysy, histologii a imunopatologii s orálním lichen planus. Slizniční pemfigoid je heterogenní skupina subepiteliálních puchýřovitých autoimunitních onemocnění, která většinou postihují sliznici a mohou vést k jizvení. Slizniční pemfigoid a orální lichen planus se mohou klinicky napodobovat, zejména pokud se projevují jako deskvamativní gingivitida, ale k rozlišení těchto dvou onemocnění může pomoci přímá imunofluorescence (obr. 5a-d).1, 2 Většina pacientů se slizničním pemfigoidem bude mít při přímé imunofluorescenci podél BMZ souvislá lineární ložiska IgG, IgM nebo IgA a komplementu (C3).32 Nepřímá imunofluorescence je u pemfigoidu sliznice méně citlivá, protože pacienti vykazují nekonzistentně cirkulující autoprotilátky namířené proti BMZ, ačkoli použití solného kožního substrátu může zvýšit citlivost IIF33, 34 Imunoblotové testy a enzymatický imunosorbentní test zvyšují citlivost a specifičnost detekovaných autoprotilátek v séru pemfigoidu sliznice.35
Pemfigoid sliznice se projevuje jako deskvamativní gingivitida podobná atrofické formě orálního lichen planus. Jedná se o jednu z nejčastějších klinických prezentací pemfigoidu ústní sliznice, ale lze ji pozorovat také u pemphigus vulgaris a orálního lichen planus (a). Histopatologické rysy pemfigoidu sliznic, které ukazují charakteristické subepiteliální rozštěpy (šipka) (b, barvení H&E, původní zvětšení × 100). Na rozdíl od orálního lichen planus jsou bazální buňky intaktní (šipka) a povrchová lamina propria obsahuje řídký až středně silný zánětlivý buněčný infiltrát sestávající z lymfocytů a plazmatických buněk. (c, barvení H&E, původní zvětšení × 400). Přímá imunofluorescence perilesionální tkáně pacienta s pemfigoidem sliznice prokazuje souvislý lineární pás IgG v zóně bazální membrány (BMZ, šipky) (d).
Systémová expozice lékům může způsobit orální lichenoidní reakce na léky. 1. Přímá imunofluorescence, 3, 4 Na vzniku orální lichenoidní lékové reakce se podílí celá řada léků (tabulka 2); nejčastěji jsou hlášeny nesteroidní protizánětlivé léky, antihypertenziva a antimalarika. Patogeneze a přesný výskyt orální lichenoidní lékové reakce nejsou známy. Jedna studie teoreticky předpokládá, že náchylní pacienti mají polymorfismy enzymů cytochromu P450, což vede ke změně metabolismu některých léků, ale tento návrh vyžaduje potvrzující studie.36 Orální lichenoidní léková reakce je častější u dospělých a zřídka je hlášena u dětí. Na rozdíl od orálního lichen planus se orální lichenoidní léková reakce obvykle projevuje jako jediná léze. Stanovení souvislosti s lékem, který lék způsobil, může být obtížné, protože časový interval mezi zahájením léčby a vznikem orální lichenoidní lékové reakce se může pohybovat od několika týdnů až po rok či více. Tabulka 1 zdůrazňuje histologické rozdíly mezi orální lichenoidní lékovou reakcí a orálním lichen planus, včetně difuznějšího smíšeného zánětlivého infiltrátu s perivaskulárním zánětem (obrázek 6a). Mikroskopické nálezy u orálních lichenoidních lékových reakcí jsou považovány za nespecifické a při diagnostice orální lichenoidní lékové reakce pomáhají klinické informace včetně časové souvislosti s užíváním systémových léků a vymizení lézí po vysazení léku.
Orální lichenoidní léková reakce. Je patrná akantóza a zánětlivá exocytóza spolu s perivaskulárním zánětem (šipka). Zánět u orální lichenoidní lékové reakce obecně zasahuje hlouběji do lamina propria než orální lichen planus. Tyto mikroskopické nálezy jsou však relativně nespecifické (a, barvení H&E, původní zvětšení × 100). Ústní lichenoidní kontaktní reakce na dentální amalgám má často hustý lymfocytární infiltrát, který může tvořit terciární lymfoidní folikuly (šipka) (b, barvení H&E, původní zvětšení × 100).
Orální lichenoidní kontaktní reakce byly popsány a jsou spojeny s různými topickými látkami včetně dentálních materiálů a aromatických látek (tabulka 2).1, 3, 4, 37 Lichenoidní léze se mohou objevit ze sliznice v přímém kontaktu s amalgámovými výplněmi a jsou nejčastěji pozorovány na laterální straně jazyka nebo bukální sliznici.37 38 Histologie často ukazuje terciární lymfoidní folikulární formaci složenou z B buněk obsahujících folikulární dendritické buňky obklopené T buňkami a makrofágy podobně jako tonzily (obr. 6b).1, 2, 38 Na rozdíl od orálního lichen planus jsou orální lichenoidní kontaktní reakce na amalgám obvykle ojedinělé a odezní po odstranění amalgámu. Ústní lichenoidní kontaktní reakce na výrobky obsahující skořici, jako jsou žvýkačky a bonbony, může způsobit reakci z přecitlivělosti označovanou jako skořicová stomatitida.1 , 2, 3 Histologie se překrývá s orálním lichen planus, ačkoli u skořicové stomatitidy je přítomna výrazná akantóza epitelu s prodlouženými hřebeny rete a smíšený zánětlivý buněčný infiltrát s perivaskulárním zánětem (obr. 7a a b).39, 40 Podobně jako v případě kontaktní lichenoidní reakce ústní dutiny na amalgám, přerušení užívání skořicového výrobku vede k rychlému vymizení slizničních lézí.
Orální lichenoidní kontaktní reakce na žvýkačky s příchutí skořice. Do 10 dnů po vysazení žvýkačky léze zcela vymizela. (a) Mikroskopické rysy orální lichenoidní kontaktní reakce na skořici ukazují výraznou epiteliální akantózu s prodloužením rete. Může být přítomen perivaskulární zánětlivý buněčný infiltrát a příležitostně i eozinofil (b, barvení H&E, původní zvětšení × 250).
Diskutabilní lupus erythematodes i systémový lupus erythematodes mohou mít projevy v dutině ústní, které se svým vzhledem podobají orálnímu lichen planus.1. Lupus erythematodes se může projevovat i v dutině ústní, 3, 4 Ústní sliznice může být postižena až u 25 % pacientů s lupus erythematodes. Intraorální léze lupus erythematodes nejsou rozmístěny symetricky jako orální lichen planus a nacházejí se v celé ústní dutině včetně tvrdého patra, bukální sliznice, rtu a gingivy.4, 41 Léze mají obvykle centrální atrofickou nebo ulcerovanou oblast obklopenou vyzařujícími bílými pruhy. Okraje léze jsou méně ohraničené než u orálního lichen planus. U většiny pacientů s orálními projevy lupus erythematodes se současně vyskytují kožní léze a další charakteristiky lupus erythematodes, například fotosenzitivita.41
Histologický obraz orálního lupus erythematodes není specifický a překrývá se s jinými orálními lichenoidními lézemi, včetně orálního lichen planus, orální lichenoidní kontaktní reakce a orální lichenoidní reakce na léky.42, 43 Epitel může být od atrofického po hyperplastický s keratinovými zátkami a zesílenou bazální membránou. Zánět v lamina propria může být smíšený nebo bohatý na lymfocyty a může se pohybovat od paucicelulárního až po páskovitý, podobně jako u orálního lichen planus. Obvykle jsou přítomny perivaskulární zánětlivé infiltráty, ale tento nález se překrývá s orální lichenoidní kontaktní reakcí a orální lichenoidní lékovou reakcí. Lze pozorovat Civatteova tělíska a zánět sliznice rozhraní a v sousedství epitelu může být patrná inkontinence melaninu. Přímá imunofluorescence perilesionální tkáně orálního systémového lupus erythematodes a diskoidního lupus erythematodes ukazuje granulární nebo chundelatá depozita IgG, IgM a/nebo C3 v BMZ.3, 4, 42 Tyto nálezy jsou přítomny prakticky ve všech případech systémového lupus erythematodes, zatímco přímá imunofluorescence je pozitivní u ~ 70 % vzorků tkáně diskoidního lupus erythematodes. Nepřímá imunofluorescence je u diskoidního lupus erythematodes obecně negativní, zatímco antinukleární protilátky (ANA) jsou sérologickým znakem systémového lupus erythematodes.
Chronická nemoc štěpu proti hostiteli je závažnou komplikací po alogenní transplantaci krvetvorných kmenových buněk (transplantaci kostní dřeně). Až u 80 % příjemců štěpu se může vyvinout chronické onemocnění štěpu proti hostiteli, obvykle během prvních 6-24 měsíců po transplantaci.1, 44 Nejčastěji jsou postiženy kůže, játra, dutina ústní a oči a v některých případech může být chronické onemocnění štěpu proti hostiteli v dutině ústní jediným postiženým anatomickým místem.45 Chronické onemocnění štěpu proti hostiteli v dutině ústní může mít různé projevy, z nichž některé se klinicky překrývají s orálním lichen planus. Nejčastější je retikulární forma s erozemi napodobujícími orální lichen planus nebo bez nich. Pacienti s diagnózou chronického onemocnění štěpu proti hostiteli mají zvýšené riziko vzniku rakoviny dutiny ústní a měli by být každoročně vyšetřováni.46, 47
Při formulování diagnózy je nutná odpovídající klinická anamnéza, protože orální lichen planus a chronické onemocnění štěpu proti hostiteli se histologicky překrývají.48, 49 Spolu s bazocelulární degenerací mohou být přítomna četná koloidní tělíska. Zánětlivý infiltrát u chronického onemocnění štěpu proti hostiteli může být smíšený a obsahovat plazmatické buňky a eozinofily a také nemusí být tak intenzivní jako u orálního lichen planus. Přímé imunofluorescenční nálezy jsou podobné jako u orálního lichen planus a nepřímá imunofluorescence je negativní.
Chronická ulcerózní stomatitida je vzácné mukokutánní onemocnění, které může napodobovat jak erozivní orální lichen planus, tak pemfigoid sliznic. Poprvé bylo popsáno v roce 1990, přesná incidence není známa, dosud bylo hlášeno přibližně 50 případů.50, 51, 52 Podobně jako orální lichen planus postihuje chronická ulcerózní stomatitida především ženy v páté až šesté dekádě. Chronická ulcerózní stomatitida nejčastěji postihuje gingivu, jazyk a bukální sliznici, ale může postihnout všechna anatomická místa dutiny ústní. Postižení dásní se projevuje jako deskvamativní gingivitida neodlišitelná od orálního lichen planus a pemfigoidu sliznic.50, 52
Histologicky nejsou přítomny žádné jedinečné znaky, které by umožnily odlišení chronické ulcerózní stomatitidy od orálního lichen planus. Je patrný pásovitý převážně lymfocytární infiltrát, hydropická degenerace bazálních buněk, cytoidní tělíska a atrofický stratifikovaný dlaždicový epitel.52, 53 Naštěstí přímá imunofluorescence dokáže oddělit chronickou ulcerózní stomatitidu od orálního lichen planus. Přímá imunofluorescence perilesionální tkáně u chronické ulcerózní stomatitidy prokazuje IgG protilátky v jádrech bazálních a parabazálních epiteliálních buněk ve skvrnitém a/nebo granulárním vzoru známém jako vzor specifický pro stratifikovaný epitel-ANA50, 51, 53 Některá autoimunitní onemocnění včetně lupus erythematodes, sklerodermie, CREST syndromu (kalcinóza, Raynaudův fenomén, postižení jícnu, sklerodaktylie a teleangiektázie) mají v epitelu vzor ANA; na rozdíl od chronické ulcerózní stomatitidy jsou však depozita autoprotilátek přítomna ve spinální vrstvě. Nicméně tangenciální řez může působit potíže při interpretaci. Při přímé imunofluorescenci lze rovněž pozorovat košatý fibrinový pruh v BMZ podobný orálnímu lichen planus. ANA-SES se identifikuje nepřímou imunofluorescencí s použitím jícnu morčete nebo opice jako tkáňového substrátu u chronické ulcerózní stomatitidy.50
.