Šestnáctiletá dívka s vaginálním výtokem – Nemoci – Kazuistiky z primární pediatrické péče, 1. vyd.

Pediatric Primary Care Case Studies, 1st Ed.

Teral Gerlt

Práce s dospívajícími je náročná i obohacující. Setkání se zdravotní péčí o dospívající jsou často situacemi, v nichž se program poskytovatele může zcela lišit od programu dospívajícího. Je toho tolik, co musí poskytovatelé zdravotní péče dospívající naučit o zdravém životním chování a postupech, a přijetí je často přinejlepším vlažné. Pro otevřenou komunikaci je nezbytný čas, trpělivost a vzájemný respekt.

Vzdělávací cíle

1. Zjistěte, co je třeba udělat. Identifikovat vývojové vlivy ovlivňující chování a učení dospívajících.

2. Popsat důležité součásti při komunikaci s dospívajícími.

3. Identifikovat faktory, které zvyšují riziko sexuálně přenosných infekcí (STI).

4. Zjistit, zda je komunikace s dospívajícími vhodná. Aplikujte pokyny Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) týkající se léčby a ošetřování pohlavně přenosných chorob.

Leslie Montgomeryová, šestnáctiletá běloška, dnes přichází na vaši kliniku, protože chce začít užívat antikoncepční pilulky. Poslední 2 měsíce má nový vztah a chce používat něco, co ji ochrání před otěhotněním „kromě kondomů“. Velmi se obává, že bude muset podstoupit pánevní vyšetření, protože ho nikdy předtím nepodstoupila. Jedna z jejích přítelkyň jí řekla, že ji nemusí absolvovat, aby mohla začít užívat pilulky. Také se zmiňuje o tom, že by možná měla vyšetření podstoupit, protože má nový výtok, který se jí nelíbí.

Jak budete k této dospívající dívce přistupovat?

Přístup k odebírání sexuální anamnézy od dospívajícího

Obecně se dospívající, zejména ženy, zdráhají vyhledat zdravotní péči ohledně obav nebo problémů týkajících se sexuality, pokud se nemohou spolehnout na důvěrné prostředí, ve kterém tak mohou učinit (Reddy, Fleming, & Swain, 2002). Proto je důležité zavést důvěrnost hned na začátku. Mějte také na paměti, že při práci s dospívajícími je nezbytný otevřený, respektující a neodsuzující přístup, aby bylo možné získat důkladnou sexuální anamnézu a účinně předávat preventivní sdělení.

Tvorba sexuální anamnézy by měla být začleněna do celkové zdravotní anamnézy. Lékař by měl jedince ujistit, že kladení sexuálních otázek je běžnou součástí klinické praxe: „Položím vám několik otázek, které pokládám všem svým mladým dospělým pacientům ohledně jejich zdraví a vztahů“ (Rakel, 2002, s. 14). Podávání vhodných, věcných informací, které používají spíše lékařsko-sexuální terminologii než slang, je užitečné do té míry, aby dospívající rozuměl tomu, co se říká.

Je také třeba klást otevřené, široké, neodsuzující otázky, které umožní dospívajícímu diskutovat o jeho představách a sexuálních aktivitách. Například položení otázky: „Měl jsi někdy romantický vztah s chlapcem nebo dívkou?“ umožňuje inkluzivnější popis sexuálních aktivit než položení tradiční otázky: „Jsi sexuálně aktivní?“. Fráze jako „Vysvětlete, jak se to stalo“, „Co se stalo potom“ nebo „Povězte mi o typickém rande“ vyvolávají úplnější informace než uzavřené otázky. „Když si vzpomeneš na lidi, kteří tě sexuálně přitahují, jsou to muži, ženy, oba, ani jeden, nebo si ještě nejsi jistý?“ je užitečná otázka, která otevírá rozhovor pro mladé lidi, kteří bojují se svou sexuální orientací (Murphy & Elias, 2006). Otázky, které obsahují „proč“, mohou vyžadovat úroveň analýzy přesahující možnosti mladých lidí operujících na konkrétní úrovni poznání.

Otázky, které mohou být emocionálně zatížené, formulujte tak, aby klienti věděli, že jejich zkušenost nemusí být výjimečná (např. otázka „Mnoho lidí bylo v dětství sexuálně zneužíváno nebo obtěžováno; stalo se to i vám?“ nebo „Jak často masturbujete?“ namísto „Masturbujete?“. ).

Začněte rozhovor pomocí otevřených otázek a nastavte tón tak, aby byl co nejvíce přijímající. Je nezbytné, abyste dospívajícího ujistili, že informace z návštěvy budou důvěrné, pokud se poskytovatel nedomnívá, že by dospívající mohl ublížit sobě nebo někomu jinému.

Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) má praktický soubor otázek, které lze zahrnout do sexuální anamnézy (viz rámeček 29-1).

Další sexuální anamnéza odhalí, že ona a její partner nepoužívají vždy kondomy, protože je její partner nemá rád. Jejich poslední vaginální styk proběhl o uplynulém víkendu, ale ona říká, že „tehdy jsme kondomy použili“. Jejím současným partnerem je osmnáctiletý mladík, který v prvním ročníku ukončil střední školu, ale pracuje. Věk při první souloži byl pro Leslie 15 let a byl dobrovolný. V minulosti měla dva další sexuální partnery. Uvádí, že nikdy neměla anální styk, ale se svým současným partnerem má orální i vaginální styk. Dosud měla pohlavní styk pouze s muži a jako antikoncepční metodu používala pouze kondomy.

1. Co je to „P“? Partneři

– „Máte sex s muži, ženami nebo s oběma?“

– „S kolika partnery jste měl/a sex v posledních 2 měsících?“

– „S kolika partnery jste měl/a sex v posledních 12 měsících?“

2. Prevence otěhotnění

– „Snažíte se Vy nebo Váš partner otěhotnět?“

– Pokud ne, „Co děláte pro prevenci otěhotnění?“

3. Ochrana před pohlavně přenosnými chorobami

– „Co děláte pro ochranu před pohlavně přenosnými chorobami a HIV?“

4. Ochrana před pohlavně přenosnými chorobami? Praktiky

– „Abych pochopil Vaše rizika pohlavně přenosných chorob, potřebuji vědět, jaký druh sexu jste měl/a v poslední době.“

– „Měl/a jste vaginální sex, tedy „sex s penisem ve vagíně“?“

– Pokud ano, „Používáte kondomy: nikdy, někdy, nebo vždy?“

– „Měl/a jste anální sex, což znamená „sex s penisem v konečníku/anusu“?“

– Pokud ano, „Používáte kondomy: nikdy, někdy nebo vždy?“

– „Měl/a jste orální sex, což znamená „ústa na penisu/vagíně“?“

Pro odpovědi o kondomu:

– Pokud nikdy: „Proč nepoužíváte kondomy?“

– Pokud někdy: „Proč nepoužíváte kondomy?“

– Pokud někdy: „Proč nepoužíváte kondomy? „V jakých situacích nebo s kým nepoužíváte kondomy?“

5. Otázka: V jakých situacích nebo s kým nepoužíváte kondomy? Anamnéza pohlavně přenosných chorob v minulosti

– „Měl jste někdy pohlavně přenosnou chorobu?“

– „Měl některý z vašich partnerů pohlavně přenosnou chorobu?“

Další otázky ke zjištění rizika HIV a hepatitidy:

– „Injekčně jste si někdy vy nebo některý z vašich partnerů aplikoval drogy?“

– „Vyměnil některý z vašich partnerů za sex peníze nebo drogy?“

– „Je ještě něco dalšího o vašich sexuálních praktikách, o čem bych měl vědět?“

Zdroj: Z Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. (2006b). Sexuálně přenosné choroby: pokyny pro léčbu, pokyny pro klinickou prevenci. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services. Získáno 17. září 2008, z http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/clinical.htm#clinical2

Menarché měla ve 12 letech; její cykly jsou obvykle pravidelné každých 28 až 30 dní a trvají asi 4 dny. První 2 dny si stěžuje na silné křeče se středním průtokem. Poslední menstruaci (LMP) měla přibližně před 2 týdny, ačkoli data svých cyklů příliš nesleduje.

Popírá, že by v minulosti měla jakékoliv kožní léze nebo vyrážku, dysurii, bolesti břicha, dyspareunii nebo sexuálně přenosnou infekci. V posledním měsíci si několikrát všimla malého špinění, zejména po pohlavním styku, a v posledních několika týdnech malého bílého vaginálního výtoku.

Má negativní osobní anamnézu. Její rodinná anamnéza je pozitivní na hypertenzi (otec) a diabetes 2. typu (babička z matčiny strany).

Lesliina sociální anamnéza je pozitivní na „příležitostné“ pití alkoholu na večírcích, které popisuje jako tři až čtyři skleničky jednou za měsíc. Přiznává, že na večírcích společensky kouří, ale užívání jiných drog popírá. Sama sebe popisuje jako „dobrou“ studentku s průměrným prospěchem B. Plánuje jít na vysokou školu, ale není si jistá, jaký obor chce studovat.

Jaké jsou vaše obavy po získání této anamnézy?

Podívejte se na rizikové faktory STI uvedené v rámečku 29-2.

Leslie je ohrožena těhotenstvím i STI kvůli nepravidelnému používání kondomů a třem sexuálním partnerům za poslední rok. Má vaginální špinění, které by mohlo souviset s pohlavně přenosnou infekcí. Užívá také alkohol i tabák.

Jaké jsou vaše pracovní diagnózy před lékařským vyšetřením?

Začínáte s následujícími pracovními diagnózami:

– Potřeba antikoncepce

– Vyloučení těhotenství

– Vyloučení STI

– Krvavé vaginální špinění a výtok neznámé etiologie

– Užívání alkoholu a tabáku

Jaký typ fyzikálního vyšetření byste provedli?

V souladu s aktuálními doporučeními Americké onkologické společnosti „Guidelines for Early Detection of Cervical Cancer“, která uvádí, že screening by měl začít přibližně 3 roky po prvním pohlavním styku (Saslow et al., 2002), dnes nepotřebuje pap screening. Potřebuje však vyšetření pánve a STI.

Jaké klinické nálezy hledáte?

Tři nejčastější sexuálně přenosné infekce u dospívajících žen jsou chlamydie, kapavka a syfilis. Chlamydie je z nich nejčastější. U 30-70 % žen jsou chlamydie asymptomatické, ale obvyklé příznaky, pokud se objeví, zahrnují vaginální výtok, který může být čirý až bílý nebo žlutý; krvavé vaginální špinění; dysurii a/nebo pyurii; mukopurulentní cervicitidu s otokem, erytémem a hypertrofií; mírné bolesti břicha; Fitz-Hugh-Curtisův syndrom (bolest v pravém horním kvadrantu); nebo pocit cizího tělesa v očích se zánětem spojivek.

– Dospívající mladší 15 let

– Sexuálně aktivní dospívající, zejména se dvěma nebo více partnery během 6 měsíců, vysokou frekvencí pohlavního styku nebo vysokým počtem nových partnerů

– Užívání drog nebo alkoholu, nebo jiné vysoce rizikové chování

– Těhotenství nebo potrat

– Homosexuál

– Oběť zneužívání, znásilnění nebo incestu

– Uvězněný, na útěku, bezdomovec, nebo ve skupinovém útulku či detenčním domově

– Klienti klinik pro sexuálně přenosné infekce (STI) nebo s jakoukoli jinou STI či předchozí anamnézou STI

– Nedostupnost pro rodinu; nízká úroveň rodičovské podpory a kontroly

– Přesvědčení o normativním chování mezi vrstevníky

– Nevhodné chování při poskytování zdravotní péče (např.g., nevyhledání lékařské péče, nedodržování léčebného režimu, nerozpoznání příznaků, opožděné informování partnerů, nepoužívání bariérové antikoncepce)

Zdroje: In Gerlt, T. J., Kollar, L. M., & Starr, N. B. (2009). Gynekologické stavy. In C. E. Burns, A. M. Dunn, M. A. Brady, N. B. Starr, & C. Blosser (Eds.), Pediatric primary care (4th ed., p. 933). Philadelphia, WB Saunders; údaje z Biro, F. M., & Rosenthal, S. L. (1995). Dospívající pohlavně přenosné choroby: diagnostika, vývojové problémy a prevence. Journal of Pediatric Health Care, 9, 256-262; Bonny, A. E., & Biro, F. M. (1998). Rozpoznávání a léčba pohlavně přenosných chorob u dospívajících dívek. Contemporary Pediatrics, 15, 119-143; Shrier, L. A. (2005). Bakteriální sexuálně přenosné infekce: kapavka, chlamydie, pánevní zánětlivé onemocnění a syfilis. In S. J. Emans, M. R. Laufer, & D. P. Goldstein (Eds.), Pediatric and adolescent gynecology (5th ed., pp. 565-614). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Gonorea (GC) je u žen obvykle také asymptomatická. Mezi typické příznaky infekce GC patří dysurie; uretritida; hustý, zelený, hojný vaginální výtok; cervicitida; krvácení; dyspareunie; absces Skeneovy nebo Bartholinovy žlázy; nebo exsudativní faryngitida.

Syfilis je méně častá. Primární forma se obvykle projevuje jedinou nebolestivou papulou se serózním výtokem na hladkém podkladě s vyvýšenými okraji. Lokalizace chankru může být vaginální, anální nebo orální. U sekundární syfilis se objevuje klasická vyrážka ve tvaru měděného penízku, obvykle na dlaních a chodidlech. Mohou se vyskytnout také slizniční léze a nebolestivá regionální lymfadenopatie.

Vyšetření výšky a hmotnosti, indexu tělesné hmotnosti (BMI), krevního tlaku, štítné žlázy, srdce, plic, prsou, břicha a pánve jsou součástí vyšetření potřebného před zahájením hormonální antikoncepce a k vyloučení pohlavně přenosných chorob.

Při celkovém lékařském vyšetření se u Leslie zjistí: výška 175 cm; váha 112 kg; BMI 19,8 (25 %); krevní tlak 116/68. Při vyšetření se zjistí, že: výška 1,5 cm; váha 1,5 kg; BMI 19,8 (25 %); krevní tlak 116/68. Její štítná žláza je hladká, bez zvětšení. Její srdeční frekvence je pravidelná, bez šelestu, tření nebo cvakání. Plíce jsou při auskultaci čisté. Prsa nejsou citlivá, Tannerovo stadium 4, bez útvarů. Břicho je měkké, necitelné, bez útvarů a bez organomegalie.

Pelvní vyšetření: Vyšetření odhaluje zevní genitál bez lézí, negativní Bartholinův, uretrální a Skeneův útvar; Tannerovo stadium 4. Její pochva je růžová s normální ragádou a minimálním čirým až bílým výtokem. Její děložní čípek se zdá být nulový a růžový s hustým čirým hlenem v os.

Bimanuální vyšetření:

Jaká laboratorní vyšetření byste nařídil/a:

Provedete bimanuální vyšetření a zjistíte, že její děloha je anteverze, pevná, hladká, necitlivá a nezvětšená; adnexa jsou bez útvarů nebo citlivosti a děložní hrdlo je pevné, bez citlivosti pohybu děložního hrdla.

Při rozhodování, která vyšetření objednat, musí poskytovatel vědět, jaké organismy hledat a jaký je rozdíl v testech a jejich přesnosti.

Epidemiologie

Sexuálně přenosné infekce jsou v současné době ve Spojených státech považovány za epidemii. Jejich nejvyšší výskyt je mezi dospívajícími; téměř polovina z 19 milionů nových případů ročně se vyskytuje u dospívajících (CDC, 2007). Nejvyšší výskyt N. gonorrhoeae a C. trachomatis mají mladí dospělí ve věku 15-24 let a mladé ženy ve věku 15-19 let (CDC, 2006a). Vysoce ohrožena je mládež v nápravných zařízeních, homosexuálové mužského pohlaví, injekční uživatelé drog a menšiny, zejména Afroameričané.

Mezi faktory, které přispívají k této epidemii u dospívajících, patří stále mladší věk a frekvence sexuální aktivity, nedůsledné používání antikoncepčních a ochranných pomůcek, fyziologické vlastnosti, které dospívající predisponují k infekci, nedostatečný přístup dospívajících ke zdravotní péči a její využívání a společenské vlivy. Dalším faktorem, který může přispívat k vyššímu počtu hlášených pohlavně přenosných infekcí, je častější používání a dostupnost přesných screeningových testů na onemocnění, zejména na chlamydie.

Chlamydia Trachomatis a testování

Chlamydiová infekce je nejčastěji hlášenou bakteriální pohlavně přenosnou infekcí, v roce 2006 bylo hlášeno 347,8 případů na 100 000 obyvatel, což je o 5,6 % více než v roce 2005 (CDC, 2007). Nejvyšší procento těchto případů mají dospívající ženy. Na mladé ženy ve věku 15 až 19 let připadá 37 % infekcí chlamydiemi a na ženy ve věku 20 až 24 let 36 %. Vzhledem ke zvýšenému výskytu u dospívajících žen by měly být všechny sexuálně aktivní mladé ženy v této věkové skupině alespoň jednou ročně vyšetřeny, protože chlamydie jsou často asymptomatické. Neléčené chlamydie mohou přejít v pánevní zánětlivé onemocnění (PID); až u 40 % žen s neléčenou infekcí se vyvine PID a 20 % z nich může ztratit plodnost (CDC, 2007).

U sexuálně aktivních adolescentek s možnými chlamydiemi používá mnoho klinik pro plánování rodiny přímé imunofluorescenční stěry. Hybridizační testy nukleových kyselin (DNA sondy) a amplifikační testy nukleových kyselin (NAAT) jsou přijatelnou alternativou pro dospívající, zejména v populacích s vysokou prevalencí. Pouze NAAT lze provést buď pomocí stěru z děložního čípku, nebo moči, a proto jsou vhodnější metodou testování pro dospívající (CDC, 2006a). Je však důležité poznamenat, že v případě podezření na chlamydie u mladších dětí je jedinou přijatelnou metodou pro diagnostiku tohoto agens kultivace. Chlamydie u malých dětí mohou souviset se sexuálním zneužíváním a musí být správně identifikovány. Proto je třeba použít výsledky kultivace, nikoli detekce DNA.

Gonorea a testování

Gonoreu způsobuje Neisseria gonorrhoeae, nepohyblivý gramnegativní diplokok. Často se vyskytuje společně s chlamydiemi nebo jinými pohlavně přenosnými chorobami. Míra výskytu kapavky v roce 2006 činila 120,9 případů na 100 000 obyvatel, což je o 5,5 % více než v roce 2005 a nárůst již druhý rok po sobě (CDC, 2007). Nejvyšší míra výskytu u mladistvých se vyskytuje ve skupině 15 až 19 let. U Afroameričanů je hlášeno více případů GC než u bělochů (18:1). Infekce je často asymptomatická, až 80 % mladých žen nakažených GC neuvádí žádné příznaky (Stamm & McGregor, 2001). Neléčená GC může také přejít v PID, přičemž možným důsledkem je otázka neplodnosti.

Konečným testem na kapavku u žen je kultivace na selektivních médiích se stanovením rezistence na penicilin. Pro testování GC jsou k dispozici také DNA sondy a NAAT (Spigarelli & Biro, 2004). NAAT jsou spolehlivější při testování stěru z děložního čípku než při testování moči na GC (Shrier, 2005); Gramovo barvení vaginálního výtoku nebo cervikálního sekretu se nedoporučuje (CDC, 2006a).

Syfilis a testování

Syfilis, způsobená Treponema pallidum, je pohyblivá spirocheta s prevalencí 3,3 případů na 100 000 v roce 2006, což představuje nárůst o 13,8 % oproti roku 2005. Ačkoli se většina tohoto nárůstu (11,8 %) týkala mužů a především mužů majících sex s muži (MSM), míra výskytu u žen se zvýšila již druhý rok po sobě (z 0,9 na 100 000 v roce 2006 na 1,0). Kromě toho míra vrozené syfilis poté, co v letech 2004-2005 klesla o 12 % na 8,2 na 100 000 živě narozených dětí, v roce 2006 stoupla na 8,5 (CDC, 2007).

K testování na syfilis poskytuje definitivní výsledky přímá vizualizace pomocí mikroskopie v tmavém poli nebo přímé imunofluorescenční protilátky (DFA). Několik sérologických netreponemových testů včetně testu VDRL (Venereal Disease Research Laboratories), rychlého plazmatického reaginu (RPR) a automatického reaginového testu koreluje s aktivitou onemocnění. Protože po léčbě klesají, používají se ke sledování progrese onemocnění. Treponemové testy, jako je fluorescenční absorpční test na treponemové protilátky (FTA-ABS) a mikrohemaglutinační test na Treponema pallidum (MHA-TP), jsou konfirmační, ale jakmile jsou pozitivní, obvykle tak zůstávají po několik let (CDC, 2006a).

HIV a testování

HIV je další sexuálně přenosná infekce, která se může vyskytnout u osob, které se účastní nechráněného pohlavního styku. Dospívající ve Spojených státech jsou často ohroženi kvůli svému sexuálnímu chování. Ačkoli průzkum rizikového chování mládeže za rok 2007 ukázal pokles počtu těch, kteří někdy měli pohlavní styk, pokles se vyrovnal. Rovněž používání kondomů se ustálilo na přibližně 61,5 % (CDC, 2008). Dospívající jsou tedy stále ohroženi tímto závažným onemocněním.

Obvykle se HIV diagnostikuje pomocí testů na protilátky proti HIV-1, ačkoli některé kombinované testy detekují také protilátky proti HIV-2. Na základě těchto testů se zjišťuje, zda se jedná o HIV-1. Prvním krokem při diagnostice tohoto onemocnění je použití citlivého screeningového testu, buď enzymového imunoanalýzy (EIA), nebo novějšího rychlotestu. Posledně jmenovaný test umožnil klinickým lékařům stanovit výrazně přesnou presumptivní diagnózu infekce HIV-1 během půl hodiny. Reaktivní screeningové testy pak musí být potvrzeny doplňkovým testem, jako je Western blot (WB) nebo imunofluorescenční test (IFA) (CDC, 2006a).

Všech 50 států vyžaduje hlášení většiny pohlavně přenosných infekcí; pravidla povinného hlášení se však v jednotlivých státech liší. Všech 50 států umožňuje, aby byli adolescenti vyšetřováni a aby jim byla poskytnuta důvěrná léčba STI, ale léčba dětí mladších 13 let vyžaduje koordinaci mezi pediatrickým poskytovatelem a orgány ochrany dětí.

Laboratorní testy pro Leslie

Vlhký nález poševního sekretu byl kontrolován bezprostředně po dokončení pánevního vyšetření. Výsledky, které zahrnovaly fyziologický roztok pro mikroskopické vyšetření na bílé krvinky (WBC), stopové buňky, trichomonády a bakterie a 10% hydroxid draselný (KOH) pro whiff test a mikroskopické vyšetření na kvasinky (rozvětvené hyfy a spory), byly všechny negativní. Také jste zkontrolovali vzorek moči na těhotenství a výsledek byl negativní.

Vzorky byly rovněž odeslány do laboratoře.

Chlamydie: NAAT na stěru z děložního hrdla

Kapavka: NAAT na stěru z děložního čípku

Doporučené vyšetření krve na rychlý plazmatický reagin (RPR) na syfilis a enzymovou imunoanalýzu (EIA) na HIV Leslie odmítla.

Stanovení diagnózy

Jaké je vaše hodnocení?

Předně, Leslie má potřebu antikoncepce, kterou vyjádřila a která je patrná z její sexuální anamnézy. Za druhé má také možnou sexuálně přenosnou infekci, kterou, pokud bude diagnostikována, je třeba léčit.

Management

Jaký bude váš plán vzhledem k oběma diagnózám, které jste stanovili?

Mentálně nastíníte svůj plán takto:

– Potřeba antikoncepce.

– Poučení pacientky o perorálních antikoncepčních pilulkách (OCP).

– Poučení pacientky o používání kondomů.

– Poskytnutí Rx na OCP.

– Vyloučení sexuálně přenosné infekce: chlamydie, kapavky, syfilis nebo HIV.

– Vyčkejte na laboratorní výsledky.

– Poučení pacienta a poradenství o bezpečném sexu.

Poradenství dospívajícímu

Pohledy dospívajícího na sexuální aktivity, které jsou pro něj vhodné, se nemusí shodovat s pohledem lékaře primární péče. Dospívající a mladí dospělí se setkávají s mediálním zobrazováním sexuality v době, kdy používají vzory pro své vlastní chování. Kulturní normy rodiny a komunity i tlak vrstevnické skupiny mohou ovlivnit postoje a přesvědčení o sexualitě a sexuálním chování, které si vytvářejí (American Academy of Pediatrics , 2001; Brown & Brown, 2006). Všechny tyto vlivy je třeba při poradenství dospívajícím zohlednit a zabývat se jimi.

Využití odpovědí, které dospívající uvedl v sexuální anamnéze, pomůže při poradenství a vzdělávání poskytovaném jednotlivým dospívajícím. Důvěra, upřímnost, vzájemný respekt, otevřený neodsuzující postoj a důvěrnost jsou pro dospívajícího nesmírně důležité (Burgis & Bacon, 2003). Než bude dospívající ochoten svěřit se se svými soukromějšími myšlenkami a chováním, může trvat několik návštěv, než se vytvoří vztah důvěry. Úkolem klinického lékaře je ujistit dospívajícího o důvěrné povaze vztahu a poskytnout příležitosti k rozvoji důvěry.

Dospívající musí vědět, že má možnost volby ohledně sexuálního chování, které má různé důsledky. Dospívajícím je třeba poradit, že nejúčinnější strategií prevence těhotenství, pohlavně přenosných chorob a HIV/AIDS je abstinence (American Academy of Family Physicians , 2006; AAP, 2001; American College of Obstetricians and Gynecologists , 2005). Zůstat abstinentem a rozhodnout se pro sexuální aktivitu je volba, ne jen něco, co se stane, a s touto volbou přichází i odpovědnost. Otevřená komunikace a respekt k sobě samému a partnerovi povede k volbě, která zahrnuje ochranu před pohlavně přenosnými chorobami a těhotenstvím.

Poradenství a vývoj

Poradenství pro dospívající vyžaduje, aby lékař provedl úpravy na základě stupně psychosociálního vývoje dospívajícího (Burgis & Bacon, 2003; Clark, 2003), protože ne všichni dospívající jsou vývojově na stejné úrovni. Piaget prokázal, že raní dospívající ve věku 12-14 let mají konkrétní myšlení a postrádají schopnost pochopit abstraktní myšlenku „co kdyby“. Při poradenství mládeži v tomto věku musí poskytovatel zdravotní péče používat jazyk, který se vyznačuje jednoduchými konkrétními pojmy. Obrázky, přímé otázky a výroky jim pomohou usnadnit porozumění. Dospívající ve středním věku, jako je Leslie ve věku 15-17 let, začínají chápat abstraktní pojmy, ale ve stresových situacích často regresují ke konkrétnímu myšlení. Klinik musí odpovídajícím způsobem upravit přístup ke střednímu adolescentovi, pomoci mu identifikovat nesrovnalosti v uvažování a vést myšlenkové procesy dospívajícího až k logickým důsledkům rozhodnutí a chování. Pozdní adolescenti ve věku 18-21 let mají zpravidla pevněji zakotvené abstraktní myšlení a jsou orientováni na budoucnost. Tato schopnost se však bude lišit, stejně jako u běžné dospělé populace.

Poradenství v oblasti antikoncepce a bezpečného sexu

Lékaři, kteří poskytují dospívajícím poradenství v oblasti antikoncepce a bezpečného sexu, by si měli uvědomit, že úspěšné používání jakékoli metody vyžaduje komplexní proces znalostí, rozhodovacích dovedností a chování na veřejnosti. Při diskusi o bezpečnějším sexu a antikoncepci je také důležité používat genderově neutrální formulace a nepředpokládat heterosexualitu. Pro úspěšné používání antikoncepce/ochranných bariér musí jedinec zvládnout následující (Gerlt, Blosser, & Dunn, 2009):

– Znalosti pro antikoncepci: Většina dospívajících se musí seznámit s bariérovou metodou antikoncepce, jako je mužský nebo ženský kondom, aby se zabránilo pohlavně přenosným chorobám, a také s různými hormonálními metodami pro antikoncepční účely.

– Schopnost plánovat budoucnost: Dospívající si musí připustit, že budou mít v budoucnu pohlavní styk a že mají schopnost a prostředky potřebné k důslednému a správnému používání antikoncepční metody. Dále musí být ochotni zvolenou metodu ochrany používat důsledně, ne jen tehdy, když se jim to hodí.

– Ochota pořídit si potřebné antikoncepční/barierové metody veřejně: Dospívající, kteří chtějí úspěšně používat antikoncepční/barierové metody, budou muset veřejně žádat o antikoncepční a/nebo ochranné pomůcky; například zakoupit kondomy v místní lékárně nebo vyhledat služby na místní klinice, ve školním zdravotnickém zařízení nebo v soukromé ordinaci. Tento krok není pro mnoho dospívajících snadný a může být třeba jej nacvičit.

– Komunikační dovednosti: Dospívající musí být schopni komunikovat s jinou osobou nebo osobami, jako je jejich partner, poskytovatel zdravotní péče, lékárník nebo prodejce, o svých individuálních potřebách v oblasti antikoncepce/ochranné bariéry. Potřebnou komunikační dovedností je také schopnost vyjádřit své pocity ohledně sexuální aktivity, jejího vlivu na ně a myšlení, které stojí za jejich rozhodnutím být sexuálně aktivní.

Druhý den odpoledne obdržíte faxem laboratorní zprávu: Leslieho NAAT je pozitivní na chlamydie, ale negativní na GC.

Jaký máte nyní plán?

Musíte zvážit, jak kontaktovat Leslie, abyste zajistili její důvěrnost. Budete léčit i jejího partnera? Pokud ne, na koho ho odkážete? Musíte podat zprávu úředníkům veřejného zdravotnictví, nebo to udělá vaše laboratoř? Mnoho zdravotnických systémů má pokyny nebo protokoly, které vám pomohou odpovědět na tyto otázky.

Podle pokynů CDC (CDC, 2006a) léčba nekomplikované chlamydiové infekce zahrnuje:

– Azitromycin 1 g perorálně v jedné dávce NEBO doxycyklin 100 mg perorálně dvakrát denně po dobu 7 dní.

– Doporučte partnera k léčbě. Doporučuje se léčit posledního partnera a každého partnera exponovaného během 60 dnů před nástupem příznaků.

– Doporučujeme, aby se klient zdržel pohlavního styku po dobu 1 týdne po léčbě jednou dávkou nebo do ukončení 7denní léčby. Klientka se také musí zdržet pohlavního styku až do doby, kdy její partner ukončí léčbu.

– Znovu proveďte screening 3 až 4 měsíce po pozitivním testu, protože u žen s chlamydiovou infekcí v předchozích několika měsících se vyskytuje vysoká prevalence infekce C. trachomatis. Reinfekce je obvykle příčinou infekce a zvyšuje riziko PID.

O obecných opatřeních pro léčbu pohlavně přenosných chorob viz rámeček 29-3.

Po kontaktování Leslie chce přijít na kliniku, aby si vzala jednorázovou dávku azitromycinu a dále si o tomto novém problému promluvila. Když se s ní druhý den setkáte, je velmi rozrušená z toho, že má pohlavně přenosnou chorobu, a neví, jak o tom mluvit se svým přítelem. Jak k tomu došlo? Dal jí to on nebo ona jemu? Byl jí nevěrný? Znemožní jí to mít děti?“

Jak jí odpovíte na její otázky?

Zodpovíte Lesliiny četné otázky a ujistíte ji, že při léčbě je riziko dlouhodobých následků minimální; při reinfekci by se však riziko zvýšilo. Pomůžete jí vyřešit problém rozhovoru s jejím partnerem o chlamydiové infekci a naplánovat jeho vyšetření a léčbu. Znovu s Leslie zopakujete pokyny pro praktikování bezpečnějšího sexu v budoucnu a zahrajete si roli vyjednávacích dovedností, které může se svým partnerem použít.

– Ať se pacientka zdrží pohlavního styku, dokud se pacientka a partner nevyléčí (léčba je ukončena a příznaky vymizely). Je třeba vysvětlit důsledky neléčených sexuálně přenosných infekcí (STI).

– Testujte na další pohlavně přenosné infekce, včetně hepatitidy B, viru lidského imunodeficitu, bakteriální vaginózy a trichomonád.

– Upozorněte, vyšetřete a ošetřete všechny partnery pacienta na jakoukoli zjištěnou nebo podezřelou pohlavně přenosnou infekci.

– Nahlaste pohlavně přenosnou infekci státnímu zdravotnímu úřadu. Hlášení příslušným orgánům je důležité pro identifikaci ohrožených osob, rozpoznání nových kmenů a posouzení rozsahu infekce v komunitě a účinku preventivního úsilí.

– Zajistěte pravidelné hodnocení sexuálního zdraví včetně Papanicolaouova (pap) testu, vaginálního vyšetření a testování na STI.

– Podávejte vakcíny proti hepatitidě B a HPV, pokud tak již nebylo učiněno.

– Diskutujte o bezpečnějších sexuálních praktikách, včetně abstinence a používání kondomů.

– Vzdělávejte a poskytujte poradenství o komplikacích a přenosu pohlavně přenosných chorob, jakož i o perinatálních důsledcích.

Zdroj: Z Gerlt, T. J., Kollar, L. M., & Starr, N. B. (2009). Gynekologické stavy. In C. E. Burns, A. M. Dunn, M. A. Brady, N. B. Starr, & C. Blosser (Eds.), Pediatric primary care (4th ed., p. 936). Philadelphia: WB Saunders.

Kdy se opět uvidíte s Leslie?

Znovu ji plánujete navštívit za 3 až 4 měsíce, abyste zopakovali NAAT, zjistili, jak se jí daří s OCP, a celkově ji zkontrolovali. Udržování častého kontaktu s adolescentkou pomáhá budovat vztah a vaše edukace a poradenství mohou být posíleny.

Klíčové body z případu

1. Jaký je váš názor? Pro vynikající péči je zásadní porozumět vývojové úrovni vašeho pacienta.

2. Při práci s dospívajícími je zásadní otevřená, upřímná a neodsuzující komunikace.

3. Pro péči o ně je důležité porozumět rizikovým faktorům pohlavně přenosných chorob a důvodům, proč jsou dospívající ze své podstaty rizikoví.

4. Vědět, kde najít informace, pokyny a zdroje založené na důkazech (např, CDC, AAP, váš systém zdravotní péče atd.) vám usnadní práci.

Americká akademie rodinných lékařů. (2006). Zdravotní péče o dospívající, sexualita a antikoncepce. Získáno 20. září 2008 z http://www.aafp.org/online/en/home/policy/policies/a/adol3.html

American Academy of Pediatrics, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health and Committee on Adolescence. (2001). Sexuální výchova pro děti a dospívající. Pediatrics, 108, 498-501.

Americká akademie porodníků a gynekologů. (2005). Výbor pro péči o zdraví dospívajících (Committee on Adolescent Health Care Resource Guide): Adolescent sexuality and sex education. Získáno 20. září 2008 z http://www.acog.org/departments/dept_notice.cfm?recno=7&bulletin=3271

Biro, F. M., & Rosenthal, S. L. (1995). Dospívající pohlavně přenosné choroby: diagnostika, vývojové problémy a prevence. Journal of Pediatric Health Care, 9, 256-262.

Bonny, A. E., & Biro, F. M. (1998). Rozpoznávání a léčba pohlavně přenosných chorob u dospívajících dívek. Contemporary Pediatrics, 15, 119-143.

Brown, R. T., & Brown, J. D. (2006). Adolescent sexuality. Primary Care, 33, 373-390.

Burgis, J. T., & Bacon, J. L. (2003). Komunikace s dospívajícím gynekologickým pacientem. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 30, 251-260.

Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí. (2006a). Sexuálně přenosné choroby: pokyny pro léčbu. Morbidity and Mortality Weekly Report, 55(RR-11), 1-94.

Centers for Disease Control and Prevention. (2006b). Sexuálně přenosné choroby: pokyny pro léčbu 2006, pokyny pro klinickou prevenci. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services. Získáno 17. září 2008 z http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/clinical.htm#clinical2

Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. (2007). Trendy v hlášených sexuálně přenosných infekcích ve Spojených státech, 2007. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services. Získáno 15. dubna 2009 z http://www.cdc.gov/std/stats07/main.htm

Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. (2008). Trends in HIV- and STD-related risk behaviors among high school students-United States, 1991-2007 (Trendy v rizikovém chování souvisejícím s HIV a pohlavně přenosnými chorobami mezi středoškoláky – Spojené státy, 1991-2007). Morbidity and Mortality Weekly Report, 57(30), 817-822.

Clark, L. R. (2003). Tipy pro klinické lékaře: přístup k dospívajícímu pacientovi z psychovývojového rámce. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 1, 327-330.

Gerlt, T. J., Blosser, C. G., & Dunn, A. M. (2009). Sexualita. In C. E. Burns, A. M. Dunn, M. A. Brady, N. B. Starr, & C. Blosser (Eds.), Pediatric primary care (4th ed., pp. 395-410). Philadelphia: Elsevier.

Gerlt, T. J., Kollar, L. M., & Starr, N. B. (2009). Gynekologické stavy. In C. E. Burns, A. M. Dunn, M. A. Brady, N. B. Starr, & C. Blosser (Eds.), Pediatric primary care (4th ed., pp. 906-941). Philadelphia: Elsevier.

Murphy, N. A., & Elias, E. R. (2006). Sexualita dětí a dospívajících s vývojovými poruchami. Pediatrics, 118, 398-403. Získáno 20. září 2008 z http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;118/1/398

Rakel, R. E. (2002). Učebnice rodinné praxe (6. vydání). Philadelphia: WB Saunders.

Reddy, D. M., Fleming, R., & Swain, C. (2002). Effect of mandatory parental notification on adolescent girls‘ use of sexual health care services [Vliv povinného oznamování rodičům na využívání služeb sexuální péče dospívajícími dívkami]. Journal of the American Medical Association, 288, 710-714.

Saslow, D., Runowicz, C. D., Solomon, D., Moscicki, A. B., Smith, R. A., Eyre, H. J., et al. (2002). American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer (Směrnice Americké onkologické společnosti pro včasnou detekci neoplazie a rakoviny děložního čípku). CA: A Cancer Journal for Clinicians, 52, 342-362.

Shrier, L. A. (2005). Bakteriální sexuálně přenosné infekce: kapavka, chlamydie, pánevní zánětlivé onemocnění a syfilis. In S. J. Emans, M. R. Laufer, & D. P. Goldstein (Eds), Pediatric and adolescent gynecology (5th ed., pp. 565-614). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Spigarelli, M. G., & Biro, F. M. (2004). Testování pohlavně přenosných chorob: hodnocení diagnostických testů a metod. Adolescent Medicine Clinics, 15, 287-299.

Stamm, C. A., & McGregor, J. A. (2001). Diagnostika a léčba pohlavně přenosných chorob u mladých žen. Contemporary Pediatrics, 18, 53-67.