KAPITOLA 31
Anatomie retropubického prostoru
Michael S. Baggish 
Mickey M. Karram
Hranice retropubického prostoru (Retziova prostoru) tvoří symphysis pubis anteriorně, pubické raménko laterálně a boční stěny tvořené pubickou kostí a svalem obturator internus. Při obnažení retropubického prostoru jsou vidět přední aspekty proximální uretry a extraperitoneální části močového měchýře. Obrázek 31-1 znázorňuje pohled shora na retropubický prostor. Všimněte si, že dno retropubického prostoru je tvořeno vláknitou vnější výstelkou poševní stěny označovanou jako endopelvická fascie, perivezikální fascií a vlákny ze svalu levator ani. Tato lichoběžníková struktura poskytuje oporu pro proximální uretru a močový měchýř. Obrázek 31-2 ukazuje sagitální řez normální anatomií pánve. Obrázky 31-3, 31-4 a 31-5 ukazují vztah prostoru k močovému měchýři, boční stěně pánve, horní části stehna a děloze.
Obrázek 31-1 Normální anatomie pánve při pohledu shora. Všimněte si, jak jsou proximální uretra a extrapertionální části močového měchýře obnaženy přes retropubický prostor. Všimněte si lichoběžníkového tvaru endopelvické fascie neboli vnitřní výstelky svalové části poševní stěny. Fascie poskytuje oporu přední stěně.
Obrázek 31-2 Sagitální řez normální anatomií pánve. Všimněte si, jak různé cévy, nervy a svaly souvisejí s močovým měchýřem a retropubickým prostorem. Nyní si všimněte, že zevní ilické cévy vycházejí z pánve pod tříselným vazem těsně laterálně od nejhořejší části retropubického prostoru, zatímco obturátorový nervově-cévní svazek prochází retropubickým prostorem a opouští pánev obturátorovým kanálem.
FIGURA 31-3 A. Chirurgická anatomie retropubického prostoru. Všimněte si, že proximální uretra a močový měchýř spočívají na přední stěně pochvy s její základní svalovou složkou neboli pubocervikální fascií. Pochva se laterálně připojuje k bílé linii neboli arcus tendineus fasciae pelvis. Santoriniho žíly probíhají uvnitř poševní stěny a běžně se s nimi setkáváme při kolposuspenzi. Mezi další důležité cévní struktury, se kterými se lze v tomto prostoru setkat, patří obturátorový nervově-cévní svazek, aberantní obturátorová tepna a žíla a zevní ilická tepna a žíla. B. Retropubický prostor u ženského kadaveru. Všimněte si, že při počáteční disekci do tohoto prostoru obvykle narazíte na hojný retropubický tuk.
OBRÁZEK 31-4 Děloha (U) je vyzdvižena pomocí fundálního (modrého) stehu. Močový měchýř (B) je udržován rovně vzhůru prostřednictvím bílého stehu. Přepilovaná pubická symfýza (P) je nejvíce vpředu (anterior). Mons veneris (M) byl rozříznut a odklopen dopředu.
Obrázek 31-5 A. Retropubický prostor u živého pacienta. Šipky ukazují na horní laterální části prostoru s vyznačením Cooperova vazu. Pod ním je na každé straně vidět sval obturator internus. Opět si všimněte hojného retropubického tuku, který je v tomto prostoru běžně k vidění. B. Retropubický prostor byl zcela obnažen. Přes močový měchýř je umístěna velká rovná svorka. Pupeční páska byla umístěna těsně nad uretrovezikální junkci. Hrot sondy umístěné v pochvě vyčnívá skrz vnitřní výběžek pravého anterolaterálního fornixu.
Tukovou tkáň za symfýzou mezi močovým měchýřem a stydkými kostmi lze jemně oddělit tupou disekcí prstem. Prostor se postupně vyvíjí od horního k dolnímu okraji pubické symfýzy (viz obr. 31-4, 31-5 a 31-6). Laterální vývoj retropubického prostoru zasahuje do perivezikálního prostoru a končí u boční stěny pánve nebo přesněji u svalu obturator internus (obr. 31-7A-C a 31-8A, B). Laterální aspekty retropubického prostoru jsou ohraničeny na řezech zobrazených na obr. 31-9A-F. Arcus tendineus vychází z fascie obturator internus. Toto bělavé ztluštění obturátorové fascie může mít různou konfiguraci od jednoduché linie až po vahadlovou nebo dvoulinkovou strukturu. Sval pubococcygeus (levator ani) zase vychází z arcus tendineus. Široký sval levator ani se stáčí dolů do hloubky pánve. Část svalu levator ani vychází z dolního okraje stydké kosti na obou stranách v těsné blízkosti močové trubice, kde hraje klíčovou roli ve svěračovém mechanismu pro udržení kontinence moči (viz obr. 31-8A, B). V dolní části tohoto prostoru se nachází uretrovezikální spojení, anterolaterální poševní fornixy a svaly levator ani (viz obr. 31-8A, B; 31-9A a 31-10). Uretrovesikální spojení a větší část močového měchýře jsou obnaženy v Retziově prostoru. Konkrétně tyto struktury leží na dně retropubického prostoru (obr. 31-11A, B a 31-12). Na úrovni proximální uretry jsou patrné pubouretrální (puboprostatické) vazy; ty jsou stylizovány na obrázku 31-3. Vlastní struktury probíhají od zadní symfýzy stydké k pubocervikální fascii (endopelvické fascii) v kontaktu s proximální uretrou na každé straně a jsou považovány za klíčové struktury pro udržení kontinence (obr. 31-13A-D). Arcus tendineus fasciae pelvis neboli bílá linie se táhne od zadní strany symphysis pubis a pokračuje směrem dolů podél fasciálního okraje svalu obturator internus a končí na sedací kosti. Připojení pubocervikální fascie (endopelvické fascie) k bílé linii částečně udržuje oporu boční poševní stěny. Odtržení pubocervikální fascie od bílé linie vede k paravaginálním defektům. Zřetelně je vidět arcus tendineus (viz obr. 31-9A-F). Jedná se o fasciální orientační bod (viz obr. 31-11 a 31-12). Od místa, kde levator ani vychází z arcus, se sval stáčí směrem dolů ke střední čáře, a tvoří tak část pánevního dna (viz obr. 31-8B
Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery
.