Blokáda infraklavikulárního brachiálního plexu – orientační body a technika nervového stimulátoru

Laura Clark

ÚVOD

Blokáda infraklavikulárního brachiálního plexu zajišťuje blokádu paže pod ramenem. Na rozdíl od axilárního přístupu ji lze provést bez abdukce paže, takže je užitečná pro pacienty s omezenou pohyblivostí ramene. Je vhodnější pro kontinuální zavádění katétru, protože je přístupnější a pohodlnější pro katétr než axila. Georg Hirschel v roce 1911 provedl první perkutánní axilární blokádu, protože k plexu přistupoval z axily. Jeho cílem bylo umístit lokální anestetikum na vrchol prvního žebra přes axilu. Po vlastních disekcích plexu objevil příčinu neúplnosti axilární blokády a jako první popsal, že axilární a muskulokutánní nervy se od plexu oddělují mnohem výše než v axile. Jehly na počátku 20. století však nebyly dostatečně dlouhé, aby dosáhly do této oblasti a mohly tyto nervy blokovat.

Pro nápravu tohoto problému v roce 1911 brzy následoval supraklavikulární popis Diedricha Kulenkampffa. Domníval se, že jeho technika je bezpečnější a přesnější než Hirschelova, ale po počátečním úspěchu následovaly zprávy o komplikacích pneumotoraxu. V roce 1914 Bazy popsal injekci pod klíční kost těsně mediálně od korakoidního výběžku podél linie navazující na Chassaignacův tuberkulus. Trajektorie jehly směřovala od axily, blízko klíční kosti, a byla považována za málo pravděpodobnou pro poškození pleury. Během následujících 8 let došlo k několika modifikacím. Babitszky uvedl, že „podrobněji rozebírat anatomické vztahy a techniku by bylo zbytečné, protože je zvykem seznámit se s anatomií daného pole na mrtvole vždy, když máme tendenci použít neznámou techniku“. Gaston Labat v roce 1922 ve své učebnici Regionální anestezie v podstatě znovu popsal Bazyho techniku, stejně jako Achille Dogliotti v roce 1939. Zdálo se však, že tato technika upadá v zapomnění. Například infraklavikulární blokáda nebyla zahrnuta do knihy Daniela Moora Regional Block z roku 1981 ani do knihy Michaela Cousinse a Phillipa Bridenbaugha Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Management.

Prithvi Raj se zasloužil o znovuzavedení tohoto přístupu v roce 1973 s modifikací oproti dřívějším popisům. Popsal počáteční vstupní bod ve středu klíční kosti a jehlu nasměroval laterálně k axile pomocí nervového stimulátoru. Jeho údaje naznačovaly, že při této technice prakticky neexistuje riziko pneumotoraxu. a úplnější blokádu muskulokutánního a loketního nervu. Tyto výsledky však nebyly reprodukovatelné v klinické praxi jiných lékařů. Kurt Whiffler v roce 1981 popsal metodu, která se dnes běžně označuje jako korakoidní blokáda. Místo vpichu bylo velmi podobné tomu, které podrobně popsal Sims, ale Whiffler se domníval, že rameno by mělo být v depresi s hlavou otočenou na opačnou stranu a paže abdukována o 45 stupňů od hrudní stěny, aby byl plexus blíže ke korakoidnímu výběžku. Pro odhad hloubky plexu se určí dva body. Jedním je bod za středem klíční kosti, kde mizí podklíčkový puls. Druhý bod se zjistí tak, že se určí nejvyšší puls tepny v podpaží a palec téže ruky se položí na přední plochu hrudní stěny, která odpovídá tomuto bodu. Tyto body se spojí a jehla se pak zavede inferiorně a mediálně od korakoidního výběžku na této linii do hloubky, která byla odhadnuta pro plexus. Whiffler nepoužil nervový stimulátor, protože se domníval, že „tento jednodušší přístup nevyžaduje nervový stimulátor“. Inkrementální injekce byly použity do celkového objemu 40 ml, přičemž jehla byla jednou až dvakrát vytažena o 1 cm.

V roce 1983 kniha Alona Winnieho, Plexus Anesthesia, popisuje několik infraklavikulárních přístupů včetně technik Raje (1973), Simse (1977) a Whifflera (1981), ačkoli infraklavikulárnímu bloku nevěnuje samostatnou část. Uvádí, že „žádná z infraklavikulárních technik zřejmě nenabízí významné výhody oproti zavedenějším perivaskulárním technikám …“, a znovu dokumentuje, že do pochvy lze vstoupit v jakékoli úrovni. Infraklavikulární blok získal popularitu v 90. letech 20. století spolu s rozmachem regionální anestezie. Oivind Klaastad v roce 1999 provedl studii magnetické rezonance (MRI) a zjistil, že pokud se postupuje přesně podle popisu, není jehla v těsné blízkosti provazců. Ve značném počtu případů byly provazce kaudálně a posteriorně od cíle. Navíc nejkratší vzdálenost trajektorie jehly od pleury byla pouze 10 mm a v jednom případě zasáhla pleuru. Klaastad dospěl k závěru, že laterálnější přístup by zpřesnil a snížil riziko komplikací. To bylo vlastně to, co Raj zjistil klinicky a navrhoval na přednáškách, ale nepublikoval. Změnil místo zavedení jehly tak, aby bylo na linii mezi pulzací podklíčkové a brachiální tepny a 2,5 cm od této linie se křížilo s dolním okrajem klíční kosti. Tento přístup se běžně označuje jako modifikovaný Rajův přístup V této kapitole budou popsány čtyři přístupy: (1) vertikální infraklavikulární blok, jak jej popsal Kilka a spolupracovníci, (2) korakoidní přístup popsaný Whifflerem11 a modifikovaný Wilsonem a spolupracovníky, (3) modifikovaný Rajův přístup a (4) laterální a sagitální přístup popsaný Klaastadem a spolupracovníky, který se často používá pro ultrazvuk.

INDIKACE A KONTRAINDIKACE

Indikace pro infraklavikulární blokádu jsou stejné jako pro axilární blokádu, ale kompletní anestezie paže se dosáhne od dolní části ramene až po ruku, takže je použitelná pro jakýkoli chirurgický zákrok až po rameno, ale bez něj. Turniket je dobře snášen bez doplnění interkostobrachiálního nervu. Oboustranné blokády lze provádět bez obav z blokády frenického nervu. Korakoidní výběžek a orientační body klíční kosti jsou snadno hmatné i u obézních pacientů. Tato technika je rovněž vhodná pro kontinuální zavádění katétru a dlouhodobou infuzi. Kromě obligátních kontraindikací infekce v místě vpichu nebo v jeho blízkosti nebo existující koagulopatie neexistují žádné specifické kontraindikace infraklavikulárního bloku. Koagulopatie je relativní kontraindikací a vychází z poměru rizika a přínosu.

FUNKČNÍ ANATOMIE

Příslušná anatomie je znázorněna na obrázku 1. Rozdělení existuje v okamžiku, kdy brachiální plexus přechází přes první žebro do infraklavikulární oblasti. Vycházejí z kmenů a dělí se na přední a zadní divizi, odtud pochází název divize. Přední oddíly obvykle zásobují svaly flexory (které jsou nejčastěji umístěny vpředu) a zadní oddíly obvykle zásobují svaly extenzory (které jsou zpravidla umístěny vzadu). Brachiální plexus provádí většinu svých hlavních změn v infraklavikulární oblasti v délce pouhých několika centimetrů, kdy se z paralelního průběhu na krku stáčí a obkružuje axilární tepnu v infraklavikulární oblasti a postupuje do axily jako koncové nervy. Dochází ke smíšení nervů a jeho organizace může být poměrně složitá. Obrázek 2 ukazuje průběh brachiálního plexu z interskalenické do infraklavikulární oblasti. Anatomické termíny pro provazy vycházejí s tělem v anatomické poloze a vzhledem k jeho středu; takto se s brachiálním plexem klinicky nesetkáváme. V mnoha učebnicích se objevují spíše dvojrozměrná než trojrozměrná schémata plexu v této oblasti, což přispívá k nejasnostem. Pevné pochopení trojrozměrného uspořádání plexu je však pravděpodobně nejdůležitějším faktorem pro jeho úspěšnou blokádu.

Divize, větve, provazce a koncové nervy

Přední divize horního (C5 a C6) a středního kmene (C7) se spojují do laterálního provazce, který leží laterálně od axilární tepny a nejpovrchněji na přední straně hrudníku. Přední oddíly dolního kmene (C8 a T1) tvoří mediální kord. Leží mediálně od axilární tepny a je nejhlouběji od hrudní stěny. Zadní kord je tvořen všemi zadními oddíly (C5 až T1) a leží za tepnou těsně pod laterálním kordem. Provazy jsou zakončeny koncovými větvemi, které jsou smíšenými nervy, jež obsahují jak senzorickou, tak motorickou složku. Jsou to muskulokutánní, loketní, střední, axilární a radiální větve. Před vznikem koncových nervů vystupují z plexu také další větve. Nejsou smíšené a jsou jedinečné tím, že jsou buď senzorickými, nebo motorickými nervy. Těmito nervy se často nezabýváme, ale jsou důležité, protože motorické větve mohou být během provádění bloku stimulovány a znalost toho, kde vycházejí, pomůže určit, kam umístit hrot jehly. Tabulky 1 a 2 uvádějí větve brachiálního plexu a jejich inervaci.

Pozn: Všechny větve ze střední míchy vedou vlákna C8 a T1, a to z vyšších míšních segmentů v brachiálním plexu (C5 až C6), které mají tendenci inervovat svaly proximálněji na horní končetině, zatímco nižší segmenty (C8, T1) mají tendenci inervovat svaly distálněji, například svaly ruky (T1). Anatomické rozdíly a prolínání vláken z laterálních i mediálních provazců znemožňují s jistotou určit, který provazec je stimulován distální odpovědí středového nervu.

KLINICKÁ ANATOMIE

Zjednodušené schéma plexu je znázorněno na obrázku 1. Toto schéma znázorňuje plexus tak, jak skutečně existuje, a kliničtější zobrazení toho, jak se s ním setkáváme při provádění infraklavikulární blokády. Jak je znázorněno, zadní provazec není ve skutečnosti nejzadnějším provazem, ale leží mezi laterálním a mediálním provazem. Nejpřínosnější anatomický obraz je v sagitální rovině, jak ukazuje obrázek 3. Tento obrázek znázorňuje brachiální plexus v úrovni infraklavikulární blokády, aby tento vztah ukázal. Vztah zobrazený na obrázku 3 je užitečný pro vedení umístění jehly při provádění této blokády. Zde zobrazený sagitální pohled znázorňuje provazy v detailním pohledu kolem tepny.

Jakmile se tento vztah naučíte, schopnost měnit směr jehly pro správné umístění vychází z anatomie a potřeba dalších průchodů k dosažení úspěšného umístění se snižuje. Kord, se kterým se při provádění infraklavikulárního bloku nejčastěji setkáváme jako s prvním, je laterální kord, protože je nejpovrchnější. Hned za laterálním provazcem je zadní provazec, který je v těsné blízkosti, ale jen o něco hlouběji než laterální provazec. Mediální pupečník je ve skutečnosti kaudálně nebo pod axilární tepnou, jak je vidět v sagitálním pohledu na obrázku 3. Schematické schéma pupečníku na obrázku 4 ukazuje 90stupňový úhel zavedení jehly pro laterální a posteriorní pupečník. Tento obrázek také znázorňuje blízkost tepny a riziko propíchnutí tepny při pokusu o zasažení mediálního provazce. Anatomie plexu se u jednotlivých osob značně liší. Sauterova studie MRI odhalila, že provazy se nacházejí do 2 cm od středu tepny, přibližně ve dvou třetinách kruhu Obrázek 5.

Laterální provazec

Laterální provazec zásobuje laterální polovinu středového nervu a větve muskulokutánního a pektorálního nervu (viz tabulky 1 a 2). Tato laterální část středového nervu je motorickou inervací pro ohýbače svalů předloktí, flexor carpi radialis, pronator teres (pronace předloktí) a thenarní sval palce. Poskytuje senzorickou inervaci pro palec do laterální poloviny čtvrtého prstu včetně dorzálních špiček. Nejdistálnější motorickou odpovědí by byla flexe prstů nebo flexe a opozice palce. Palec má motorickou inervaci také z loketního nervu, což může být matoucí, pokud se snažíme interpretovat izolovaný záškub palce. Loketní nerv zásobuje adductor pollicis, flexor pollicis brevis a první dorzální interosseální sval. Tyto svaly radiálně addukují palec. Flexor pollicis brevis pomáhá při opozici palce. Inervace flexor pollicis longus, abductor pollicis brevis a opponens pollicis středním nervem jsou hlavními flexory pro opozici palce.

Muskulokutánní nerv má nad loktem pouze svalové větve a pod loktem je čistě senzorický, protože přechází v laterální antebrachiální kožní nerv. Motorickou odpovědí je ohnutí lokte kontrakcí bicepsu a čití do střední až mediální části předloktí. Anatomický vztah muskulokutánního nervu ke kordu a korakoidnímu výběžku je relevantní pro infraklavikulární blokádu. Mohl by být považován za větev, protože vychází časně, ale je to spíše terminální nerv, protože má senzorické a motorické inervace. Varianty anatomie brachiálního plexu jsou běžné. Protože muskulokutánní nerv nejčastěji vychází z postranního provazce poměrně brzy, je stimulace tohoto nervu pociťována jako nespolehlivý ukazatel stimulace postranního provazce. Často překrývá laterální provazec, který bude stimulován při hlubším postupu jehly, když prochází místem stimulace muskulokutánního nervu. Na obrázku 6 je zobrazen laterální provazec s jeho stimulovanou motorickou odpovědí ruky.

Postranní provazec

Postranní provazec je jen hluboko nebo níže než postranní provazec. Ze zadního provazce vycházejí větve axilárního, torakodorzálního a horního a dolního podlopatkového nervu. Podílejí se na pohybu horní části paže a na pohybu a rotaci ramene, stejně jako na addukci ramene a abdukci paže. Nejčastěji se setkáváme s větví axilárního nervu, protože se často oddělil od kordu ještě před korakoidním výběžkem. Axilární nerv do deltového svalu elevuje rameno. Kromě jeho větví je zadní provazec zodpovědný za kompletní radiální nerv. Distálními odpověďmi na stimulaci jsou abdukce palce a extenze zápěstí a prstů (obrázek 7). Brachioradiální sval je inervován radiálním nervem a je klasifikován jako extenzor. Jeho stimulace by měla být charakterizována, protože může být zaměněna za odpověď středového nervu, protože ve skutečnosti ohýbá loketní kloub. Flexe lokte s radiální deviací zápěstí představuje stimulaci brachioradiálního svalu a odpověď zadního provazce. Jehlu je třeba znovu nastavit tak, aby se dosáhlo distálnější odpovědi radiálního nervu.

Mediální provazec

Mediální provazec se větví na loketní nerv a mediální polovinu středního nervu. Mezi větve patří mediální pektorální, mediální brachiální kožní a mediální antebrachiální kožní nerv. Tyto větve inervují kůži přední a mediální plochy předloktí až po zápěstí. Loketní nerv inervuje polovinu čtvrtého a pátého prstu, adductor pollicis a všechny interossei, což vede ke kontrakci čtvrtého a pátého prstu a addukci palce. Stimulace středového nervu vede k flexi a cítění prvních tří a půl prstů, opozici palce a cítění dlaně (obrázek 8). Na rozdíl od axilární blokády mohou odpovědi na stimulaci mediánního nervu při infraklavikulární blokádě pravděpodobně vycházet z laterálního nebo mediálního provazce.

Klasické studie topografie vláken středového nervu provedené Sunderlandem identifikovaly vlákna pronator teres a flexor carpi radialis v laterálním kořeni spolu s nervy pro flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus a vnitřní svaly thenaru v mediálním kořeni. Studie poranění nervů také naznačují, že mediální vlákna k flexorům prstů se s největší pravděpodobností nacházejí v mediálním provazci a mediálním kořeni mediálního nervu. Při nejčastěji se vyskytující anatomii pletence identifikuje flexe prstů s největší pravděpodobností stimulaci mediálního provazce (nebo kořene), ale flexe zápěstí může být výsledkem stimulace mediálního nebo laterálního provazce (nebo kořene). Tabulky 1 a 2 shrnují provazce, větve, koncové nervy a jejich reakce na motorický podnět. Vzhledem k anatomické variabilitě a směšování mediálního nervu mezi mediálním a laterálním provazcem jsou uvedeny stejné odpovědi pro oba nervy. Až na vzácné varianty je loketní nerv veden v rámci mediálního provazce. Další informace o distribuci brachiálního plexu naleznete v části Funkční anatomie regionální anestezie.

ZNAČKY A TECHNIKA

Obecné pokyny

Kostními orientačními body používanými při většině přístupů jsou klíční kost, jugulární jamka nebo zářez, akromioklavikulární kloub a korakoidní výběžek, které jsou znázorněny na obrázku 9.

MODIFIKOVANÝ PŘÍSTUP RAJ

Na kůži a podkoží je potřeba malé množství, přibližně 5 ml nebo méně, lokálního anestetika. Je třeba dbát na to, abyste se vyhnuli pohrudnici tím, že jehlu nikdy nenasměrujete mediálním směrem. Pokud se s pleurou nesetkáte, je třeba jehlu vytáhnout a postupně ji přesměrovat o 10 stupňů buď hlavovým, nebo kaudálním směrem. Pokud tyto manévry nejsou úspěšné, je třeba před dalším pokusem o průchod znovu posoudit orientační body. Počáteční nastavení nervového stimulátoru je 1,5 mA, přičemž přijatelná odpověď nastává při méně než 0,5 mA. Preferovány jsou distální motorické odpovědi (pod loktem). Infraklavikulární blokáda je velkoobjemová a k zablokování celého brachiálního plexu je třeba 30 ml lokálního anestetika. Některé běžně používané roztoky lokálních anestetik jsou uvedeny v tabulce 3.

Pacient je v poloze vleže s odvrácenou hlavou. Podklíčková tepna se palpuje v místě, kde protíná klíční kost, nebo se označí střed klíční kosti. Brachiální tepna se palpuje a označí na laterálním okraji prsního svalu. Linie spojující tyto dva body se provede vpichem jehly 2,5-3,0 cm pod středem klíční kosti pod úhlem 45-65 stupňů směrem k axilární tepně (obrázek 10). Operatér stojí na opačné straně, než je místo umístění bloku. Do kůže a prsního svalu se infiltruje lokální anestetikum. První dva prsty palpující ruky ukotví kůži v místě zavedení a jehla se posune pod úhlem 45 až 65 stupňů směrem k místu brachiální pulzace nebo rovnoběžně s linií spojující mediální hlavu klíční kosti s korakoidním výběžkem, pokud pulzaci nelze nahmatat (obrázek 11). Pokud na plexus nenarazíte, je třeba jehlu vytáhnout a přesměrovat ji o 10 stupňů hlavově nebo kaudálně, v závislosti na výchozím úhlu zavedení. V žádném případě by jehla neměla směřovat mediálně nebo posteriorně směrem k plíci.

VERTIKÁLNÍ INFRAKLAVIKULÁRNÍ BLOK

Vertikální infraklavikulární blok popsali Kilka a spolupracovníci v roce 1995. Orientačními body jsou střed linie od středu krčního zářezu a ventrální výběžek akromionu (obr. 12). Pacient leží v poloze na zádech s předloktím uvolněným na hrudníku s hlavou mírně natočenou na stranu.

• Zavedení jehly je ve středu linie od jugulární jamky k akromioklavikulárnímu kloubu.
• Zavedení je těsně pod klíční kostí.
• Jedla svírá s jehlou úhel 90 stupňů.
• Používá se 50mm jehla

V blízkosti klíční kosti se pod úhlem 90 stupňů zavádí 50mm jehla (viz obrázek 12). Lokální anestetikum se aplikuje po dosažení distálního podnětu s proudem 0,5 mA nebo nižším. Pokud při prvním průchodu jehla nenarazí na plexus, změní se pouze úhel při zachování stejné roviny o 10 stupňů kaudálně nebo cefaleálně. Jehla nikdy nesměřuje mediálně.

Adams popsal zlepšení úspěšnosti posunutím místa vpichu o 1 cm laterálně. Míra neúspěšných blokád (definovaných jako potřeba dalšího analgetika nebo sedace) byla snížena na 8,3 %, i když to může záviset na velikosti pacienta. Greher a kolegové pomocí ultrazvukového hodnocení prokázali topografickou anatomii u dobrovolníků a porovnali klasický přístup s místem vpichu určeným pomocí ultrazvuku s vysokým rozlišením lokalizace plexu. Byl zjištěn jasný trend k laterálnějšímu místu punkce, zejména u žen. Zjistili, že pokud linie od jugulární jamky k akromionu měřila 22,0-22,5 cm, bylo místo punkce přesně ve středu této linie. Avšak při každém snížení délky této linie o 1 cm se místo vpichu posunulo o 2 mm laterálně od středu a při každém zvýšení o 1 cm se místo vpichu posunulo o 2 mm mediálně.

KORAKOIDNÍ TECHNIKA (BLOK)

Korakoidní blok, jak jej popsal Whiffler11 v roce 1981, používá místo vstupu jehly, které je nejčastěji dole a mediálně od korakoidního výběžku. V roce 1998 Wilson revidoval MRI a lokalizoval místo 2 cm mediálně od korakoidního výběžku a 2 cm kaudálně. V tomto místě kožního vstupu dochází při přímém zadním zavedení jehly ke kontaktu s kordy v průměrném rozsahu 4,24 cm ± 1,49 cm (2,25-7,75 cm) u mužů a 4,01 ± 1,29 cm (2,25-6,5 cm) u žen. Jak ukazuje obrázek 13, palpuje se laterální hrot korakoidního výběžku (nikoli mediální okraj). Kapral19 v roce 1999 popsal laterální přístup s pacientem ve stejné poloze. Bod zavedení jehly je laterálně od laterálního hrotu korakoidního výběžku. Po identifikaci korakoidního výběžku dotykem kosti se 7cm jehla vytáhne o 2-3 mm a přesměruje se pod korakoidní výběžek 2-3 cm, až se dosáhne brachiálního plexu. Obvyklá vzdálenost byla 5,5-6,5 cm. Rodriguez popsal svou sérii korakoidních blokád blíže ke korakoidnímu výběžku tak, že místo vpichu vytvořil 1 cm inferiorně a 1 cm mediálně od korakoidního výběžku. Uváděl podobnou úspěšnost

LATERÁLNÍ A SAGITÁLNÍ TECHNIKA LANDMARKS

V roce 2004 Klaastad a spolupracovníci popsali tuto techniku a testovali ji na modelu MRI. Bodem zavedení jehly je průsečík mezi klíční kostí a korakoidním výběžkem (viz obrázek 2). Jehla je posunuta o 15 stupňů dozadu, vždy striktně v sagitální rovině vedle korakoidního výběžku, přičemž se dotýká anteroinferiorního okraje klíční kosti. Všechny směry jehly při této metodě se striktně drží sagitální roviny přes tento korakoidní výběžek. Zadní kord a mediální kord byly dosaženy častěji než laterální kord. Hloubka zavedení by neměla být větší než 6,5 cm. Ačkoli se kordů obvykle dosáhne dříve než axilární tepny a žíly, propíchnutí těchto cév i hlavové žíly je vždy možné.

Klaastad a spolupracovníci uvádějí, že k dosažení uspokojivého kontaktu s nervem bylo občas nutné zavést jehlu do hloubky větší než 6,5 cm (jimi odhadovaná maximální bezpečná hloubka) a nezaznamenali případ pneumotoraxu. Jehla může narazit na cévu. Ačkoli se tato technika původně používala s nervovým stimulátorem, stala se preferovanou metodou pro použití s ultrazvukovou lokalizací provazců brachiálního plexu. Provazy se nacházejí výše a níže než axilární tepna, nejčastěji v hloubce 4-6 cm. Ačkoli je vždy možné tepnu propíchnout, zdá se, že trajektorie tohoto přístupu zabraňuje propíchnutí axilárních cév, protože na provazy se narazí cefaladně od tepny a 2-3 cm cefaladně od pleurální dutiny. Použití ultrazvuku může zlepšit úspěšnost blokády a snížit morbiditu ve srovnání se samotnou nervovou stimulací.

JEDNOTNÁ INJEKCE VS VÍCEINJEKCÍ A KONTINUÁLNÍ TECHNIKA

Uvádí se, že úspěšnost jednotlivé stimulace se pohybuje od 82 % do 100 %. Gaertner a jeho kolegové srovnávali jednorázovou stimulaci se stimulací všech tří provazců. Multistimulace trvala o něco déle (9,0 vs 7,5 min), nicméně 2 ze 40 pacientů ve skupině s multistimulací byli vyloučeni, protože tři provazce nebylo možné lokalizovat během 15 minut. Distální odpověď na ruce nebo zápěstí byla považována za adekvátní při injekci 10 ml lokálního anestetika do každého místa. Ve skupině s jednou stimulací bylo po identifikaci jediné odpovědi z kteréhokoli provazce aplikováno 30 ml lokálního anestetika (obrázek 14). Přestože jejich celková úspěšnost byla u obou technik nízká (40,0 % u jednorázové stimulace a 72,5 % u vícenásobné stimulace), Gaertner a kolegové uvádějí, že vícenásobná stimulace byla výrazně úspěšnější než jednorázová. K celkově nižší úspěšnosti mohlo přispět množství lokálního anestetika, 30 ml. Tito výzkumníci však většinu rozdílu v celkové úspěšnosti přičítají rozdílné definici úspěšnosti v literatuře.

Chirurgie ruky tvoří velkou část operací v těchto studiích. Většinu operací ruky lze provést s blokádou dvou nebo tří nervů ruky, pokud jsou ve správné distribuci operace. Gaertner a jeho kolegové se domnívali, že by měla být použita přísnější kritéria. Pro jejich kritéria úspěchu byla nutná úplná motorická a senzorická blokáda všech nervů ve srovnání s úspěchem definovaným jako dokončení zákroku bez doplnění nebo potřeby celkové anestezie. Příklad tohoto kritéria prokázali Rodriguez a spolupracovníci21 v náhodně kontrolované studii porovnávající injekční aplikaci 42 ml mepivakainu technikou jedné, dvou nebo tří injekcí. Byla zjištěna významně méně kompletní motorická blokáda při jednorázové injekci ve srovnání s dvojitou nebo trojitou injekcí. Ve skupinách s dvojitou nebo trojitou injekcí nebyl zjištěn žádný významný rozdíl. V jiné studii, která srovnávala jednoduchou a dvojitou stimulaci, mělo 22 % skupiny s jednoduchou stimulací muskulokutánní nebo axilární odpověď.

Zkoumající uvádějí, že doporučení neakceptovat tyto odpovědi vychází z publikované anekdotické zprávy o nekorakoidním přístupu. Dvojitá injekce byla navržena jako nejlepší rovnováha mezi účinností a pohodlím pro pacienty a vedla ke kratší době provedení bloku a snížení počtu cévních vpichů ve srovnání s injekcí s trojitou stimulací. Deluze a spolupracovníci zjistili podobnou účinnost při srovnání jednoduché stimulace s trojitou stimulací při použití 40 ml 0,75% ropivakainu.

Kontinuální technika

Intraklavikulární blok je vhodný pro kontinuální nervovou blokádu. Pohodlí pacienta a zajištění katétru lze snáze dosáhnout pomocí infraklavikulárního katétru než obvazem v axilární oblasti. Pokud je distribuce bolesti v oblasti axilárního nervu nebo muskulokutánní oblasti, je větší šance na trvalou senzorickou blokádu těchto oblastí a úlevu od bolesti.

Všechny přístupy byly úspěšně využity při kontinuální technice a neexistují žádné převažující důkazy, které by upřednostňovaly určitý přístup.

SUMMARY

Intraklavikulární blok poskytuje užitečnou alternativu k axilárnímu bloku při operaci paže. Blok je spolehlivý pro operaci a poddajný ultrazvukové technice a lze jej použít pro kontinuální i jednorázové techniky.

Vyčerpávající přehled o infraklavikulárním bloku viz Infraklavikulární blok brachiálního plexu pod ultrazvukovou kontrolou.

• Hirschel G: Die Anasthesierung des Plexus brachialis bei Operationen der oberen Extremitat. MMW Munch Med Wochenschr 1911;58:1555-1556.
• Kulenkampff D: Anasthesie des Plexus brachialis. Zentralbl Chir 1911;8:1337-1350.
• Bazy L, Pouchet V, Sourdat V, et al: J Anesth Reg 1917;222-225.
• Z Zentralbl Chir 45, 1918. In Winnie AP: Plexus Anesthesia. Philadelphia, PA: Saunders, 1983, s. 215-217.
• Labat’s Regional Anesthesia: Its Technique and Clinical Application, Philadelphia, PA: Saunders, 1923, s. 223.
• Dogliotti AM: Anesthesia: Narcosis, Local, Regional, Spinal. SB Debour: Chicago, 1939.
• Moore DC: Regional Block, 4. vyd. Springfield, IL: Thomas, 1981.
• Cousins MJ, Bridenbaugh PO: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Management. Philadelphia, PA: Lippincott, 1980.
• Raj PP, Montgomery SJ, Nettles D, et al. Infraclaficular brachial plexus block-a new approach. Anesth Analg 1973;52:897-904.
• Sims JK: A modification of landmarks for infraclavicular approach to brachial plexus block. Anesth Analg 1977;56:554-557.
• Whiffler K: Coracoid block-a safe and easy technique. Br J Anaesth 1981;53:845.
• Winnie AP: Plexus Anesthesia. Philadelphia, PA: Saunders, 1983.
• Klaastad O, Lileas FG, Rotnes JS, et al. Magnetic resonance imaging demonstrates lack of precision in needle placement by the infraclavicular brachial plexus block described by Raj et al. Anesth Analg 1999;88:593-598.
• Kilka HG, Geiger P, Mehrkens HH: Infraclavicular blockade. Nová metoda anestezie horní končetiny: anatomická a klinická studie. Anaesthesist 1995;44:339-344.
• Wilson JL, Brown DL, Wongy GY: Infraclavicular brachial plexus block: parasagittal anatomy important to the coracoid technique. Anesth Analg 1998;87:870-873.
• Gelberman RH: Operative Nerve Repair and Reconstruction. Philadelphia, PA: Lippincott, 1991, s 1288.
• Sunderland S: The intraneural topography of the radial, median, and ulnar nerves. Brain 1945;68(pt 4):243-299.
• Weller RS, Gerancher JC: Brachial plexus block: „Nejlepší“ přístup a „nejlepší“ evokovaná odpověď – jak jsme na tom? Reg Anesth Pain Med 2004;29:520-523.
• Kapral S, Jandrasits O, Schabernig C, et al. Lateral infraclavicular plexus block vs. axillary block for hand and forearm surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:1047-1052.
• Greher M, Retzl G, Niel P, et al. Ultrazvukové hodnocení topografické anatomie u dobrovolníků naznačuje modifikaci infraklavikulárního bloku. Br J Anaesth 2002;88:621-624.
• Rodriguez J, Barcena M, Taboada-Muiz M, et al. A comparison of single versus multiple injections on the extent of anesthesia with coracoid infraclavicular brachial plexus block. Anesth Analg 2004;99:1225-1230.
• Rodriguez J, Barcena M, Lagunilla J, et al. Increased success rate with infraclavicular brachial plexus block using a dual-injection technique. J Clin Anesthesia 2004;16:251-256.
• Klaastad O, Smith HG, Smedby O, et al. A novel infraclavicular brachial plexus block: the lateral and sagittal technique, developed by magnetic resonance imaging studies. Anesth Analg 2004;98:252-256.
• Gaertner E, Estebe JP, Zamfir A, et al. Infraclavicular plexus block: multiple injection versus single injection. Reg Anesth Pain Med 2002;27:590-594.
• Klaastad O, Smith H-J, Smedby O, et al. odpověď na dopis redakci. Anesth Analg 2004;99:950-951.
• Brull R, McCartney C, Chan V: A novel approach to the infraclavicular brachial plexus block: Zkušenosti s ultrazvukem . Anesth Analg 2004;99:950.
• Borgeat A, Ekatodramis G, Dumont C: An evaluation of infraclavicular block via modified approach of the Raj technique. Anesth Analg 2001:93:436-441.
• Jandard C, Gentili ME, Girard F, et al: Infraclavicular block with lateral approach and nerve stimulation: Rozsah anestezie a nežádoucí účinky. Reg Anesth Pain Med 2002;27:37-42.
• Fitzgibbon DR, Deps AD, Erjavec MK: Selektivní muskulokutánní nervový blok a infraklavikulární anestezie brachiálního plexu. Reg Anesth 1995;20:239-241.
• Rodriguez J, Taboada-Muiz M, Barcena M, et al. Median versus mus- culocutaneous nerve response with single-injection infraclavicuar coracoid block. Reg Anesth Pain Med 2004:29:534-538.
• Deluze A, Gentili ME, et al. A comparison of single-stimulation lateral infraclavicular plexus block with triple stimulation axillary block. Reg Anesth Pain Med 2003;28:89-94.
• Mehrkens HH, Geiger PK: Continuous brachial plexus blockade via the vertical infraclavicular approach. Anaesthesia 1998;53(Suppl 2):
  19-20.
• Macaire P, Gaertner E, Capdevila X: Kontinuální pooperační regionální analgezie v domácím prostředí. Minerva Anestesiol 2001;67:109-116.

.