Dolní hypogastrický plexus (pánevní plexus): jeho význam v technikách zachování nervových struktur

Pokrok v chirurgii neurologických nádorů u mužů závisí na anatomicko-chirurgickém přístupu k pánevním nervovým strukturám. Cílem naší studie bylo lépe porozumět dolnímu hypogastrickému plexu (IHP) a jeho anatomickým vztahům za účelem jeho šetření při radikální prostatektomii. Bylo použito patnáct formalinem konzervovaných mužských mrtvol, které neměly subumbilikální jizvu. U pěti subjektů byl zobrazen horní hypogastrický plexus (SHP) a presakrální plexus, poté byl vypreparován IHP a jeho sakrální aferentace (pánevní splanchnické nervy nebo Eckhardtovy erekční nervy). Sériové řezy IHP pak byly studovány u deseti subjektů. To umožnilo jeho identifikaci na některých zobrazovacích řezech získaných při patologii pánevních nádorů a ty tvořily „referenční řezy“. IHP leží ve fibro-tukové ploténce, která je plochá, obdélníková, subperitoneální, sagitální a symetrická. Vzniká v úrovni křížení chámovodu a terminálního pánevního močovodu a navazuje na postero-laterální aspekt a cirkumvenci semenného váčku, s nímž je spojena rovina chirurgického rozštěpu. Semenný váček je tedy základním orientačním bodem pro tuto nervovou strukturu. Rovinu tohoto rozštěpu lze využít při operaci rakoviny pánve. Nejbezpečnějším technickým prostředkem, jak respektovat sexuální funkci a integritu IHP, je udržovat ji v dostatečné vzdálenosti. Zachování laterální vrstvy semenného váčku je pravděpodobně metodou omezení těchto komplikací, pokud to není v rozporu s onkologickým vyčištěním. V jednom z pěti případů byla zjištěna nepravidelná komunikující větev mezi IHP, sakrálním plexem a pudendálním nervem. Tato komunikující větev ležela bezprostředně za křižovatkou mezi vas deferens a močovodem v sakrální konkavitě. Přesahuje přes IHP v semenném váčku. Impotence zůstává častou komplikací po radikální prostatektomii. Metody zachování nervu na vrcholu prostaty jsou známé, ale zachování nervu by mělo být provedeno i posteriorně na laterálním pólu semenného váčku. Možnost zadní neurální konzervace lze posoudit předoperačně studiem „referenčních řezů“. Rovina rozštěpu mezi semenným váčkem a IHP může být intraoperačně využita k ušetření IHP. Zejména kavernózní nerv se vynořuje na antero-inferiorní hranici IHP, než začne probíhat podél postero-laterálního aspektu prostaty. Prochází tedy v kontaktu se semenným váčkem a v důsledku toho může být při radikální prostatektomii s vezikullektomií poraněn. Proximální komunikační větev mezi IHP a pudendálním nervem je nepravidelná. Takovéto komunikující větve mohou vysvětlovat lepší obnovení sexuálních funkcí při kurativní neurologické operaci rakoviny. Zásadní vztah IHP je se semenným váčkem. Oba jsou v těsném kontaktu a semenný váček má skutečnou rovinu chirurgického rozštěpu s IHP. Riziko poranění zadních erektilních mechanismů lze snížit buď využitím roviny štěpení mezi IHP a semenným váčkem, nebo ponecháním vrstvy semenného váčku, pokud to onkologické podmínky dovolují. Během celiochirurgického zákroku musí operatér dbát na zatažení malých pruhů semenného váčku a rozdělení fibrózních a cévních drah, které se při tomto manévru stahují. Při abdominálním přístupu probíhá disekce semenného váčku na dně skutečné jámy. Operatér musí provést dělení s ponecháním vrstvy semenného váčku na místě, místo aby se snažil získat celý semenný váček přiložením kleští naslepo. Tento manévr je samozřejmě závislý na onkologické situaci. Anatomické potvrzení pravidelné nebo nepravidelné proximální nebo distální komunikující větve mezi IHP a pudendálním nervem je pravděpodobně vysvětlením někdy nejistých výsledků nových technik zachování nervu při kurativní onkologické operaci.