Dovednosti pro nově kvalifikované sestry 3: zvládání chyb a omylů

Úvod

Zdělání klinické chyby se obává většina sester, zejména nově kvalifikovaných sester (NQN). Chyby však dělá každý, a to z prostého důvodu, že jsme lidé; žádná sestra nemůže říci, že během své kariéry nikdy neudělala chybu. Nicméně existují různé typy chyb a některé mají méně škodlivé následky než jiné. Důležité je, jak jim předcházíme a jak je zvládáme. Tento článek se zabývá nejčastějšími chybami v ošetřovatelství – poučit se z nich je zásadní pro lepší provozní výkonnost a zvýšení bezpečnosti pacientů. Poskytuje návod, jak chyby zvládat a proč je důležité se jimi zabývat.

Běžně se vyskytující chyby

Grober a Bohnen (2005) definovali lékařskou chybu „jako opomenutí nebo úmyslné jednání při plánování nebo provádění, které přispívá nebo by mohlo přispět k nechtěnému výsledku“. To může platit i pro ošetřovatelství. Většina sester během své kariéry slyší a hovoří o tom, že dělají chyby a omyly, a hlásí incidenty a omyly prostřednictvím systému hlášení incidentů Datix, který se používá ve Velké Británii.

Při hledání literatury pro tento článek bylo obtížné najít publikované práce o chybách v ošetřovatelství; publikace se zaměřovaly na chyby v medikaci a odsouvaly na vedlejší kolej jiné chyby, jako je například špatná komunikace, ke které může dojít po nepotvrzení nebo nevyjasnění lékařských příkazů se zdravotnickým pracovníkem nebo po pouhém nepožádání o pomoc. Ze všech prozkoumaných článků vyplývá stejné poselství, které si lze odnést domů: chyby ovlivňují bezpečnost pacientů a bezpečnost je základním aspektem ošetřovatelské péče (Marques a Vinagre, 2018).

Chyby nebo omyly se obvykle klasifikují jako události, kterým lze předcházet, nebo události, kterým nelze předcházet (Brennan et al, 2004). Ve Velké Británii se pro pacienta, který byl vystaven nebezpečné situaci, používá termín „skoronehoda“, kdy díky náhodě nebo včasnému odhalení nedošlo ke zranění nebo poškození (Světová zdravotnická organizace, 2005).

K událostem, kterým lze předejít, by nemělo docházet a často se označují jako „nikdy nenastalé události“. Elliott et al (2018) definovali nikdy nenastalé události jako závažné incidenty, kterým lze předejít, pokud jsou k dispozici národní pokyny a doporučení a zdravotničtí pracovníci je uplatňují. Organizace NHS Improvement zveřejnila seznam nikdy se nestávajících událostí (rámeček 1) spolu s politikou a rámcem pro nikdy se nestávající události (NHS Improvement, 2018a) s cílem pomoci poskytovatelům zdravotní péče poskytovat bezpečnou, vysoce kvalitní a soucitnou péči, která je finančně udržitelná. Pokud došlo k události, které lze předcházet, znamená to, že v průběhu poskytování péče došlo k porušení předpisů a nebyly provedeny pokyny/doporučení

Z prostudované literatury vyplývá, že nejčastější chyby v ošetřovatelství se zřejmě týkají:

• Medicína;
• Dokumentace;
• Prevence a kontrola infekcí;
• Nesrozumitelnost;
• Pády

Chyby při podávání léků

Ve Spojeném království je zaveden jasný proces podávání a řízení léků, který stanovila Královská farmaceutická společnost Velké Británie (2005). U každého léku musí zdravotní sestra postupovat krok za krokem, aby zajistila jeho bezpečné podání. Konkrétně to platí pro kontrolované léky – ve Velké Británii je zákonným požadavkem, aby dvě registrované sestry zkontrolovaly a podepsaly recept a společně zkontrolovaly lék (název, koncentraci, dobu použitelnosti, případné předchozí nežádoucí reakce na lék nebo alergie a výpočet); totéž platí i pro místní zásady praxe většiny organizací týkající se intravenózních léků (Royal Pharmaceutical Society and Royal College of Nursing, 2019; RPS, 2005). I přes tento přísný postup však stále dochází k chybám. Elliott et al (2018) odhadují, že v Anglii dojde ročně k 237 milionům chyb při podávání léků; ty se netýkají pouze zdravotních sester, ale všech zdravotnických pracovníků, jejichž role zahrnuje nakládání s léky. Některé příklady jsou:

• Podání bez platného lékařského předpisu;
• Nesprávná dávka, lék nebo cesta podání;
• Podání léku, na který byl pacient alergický;
• Předčasné/pozdější podání;
• Nesprávný pacient;
• Nepodání léku;
• Nedostatek záznamů;
• Nesprávný výpočet.

Tyto lze shrnout do následujících kategorií:

• Předepisování;
• Transakce;
• Dávkování;
• Administrace;
• Monitorování stavu pacienta/dokumentace (Jennings et al, 2011; Choo et al, 2010).

Medicínské chyby jsou nejvíce zkoumány a studovány (Hayes et al, 2015), možná proto, že jim lze předcházet a mají přímý dopad na bezpečnost pacientů i na výkon sestry.

Dokumentace

Dokumentace je důležitým aspektem ošetřovatelské praxe. Udržování aktuálních a přesných záznamů o pacientech je náročný úkol, zejména během dvanáctihodinových směn, ale vedení dokumentace je povinností sestry (Nursing and Midwifery Council, 2018). Některé z chyb kolem dokumentace jsou:

• nepřesné záznamy;
• chybějící informace;
• zápis proti nesprávnému pacientovi (Smeulers et al, 2015).

Prevence a kontrola infekcí

Prevence a kontrola infekcí je ústředním tématem v ošetřovatelské praxi, protože riziko infekce je všude a může potenciálně poškodit pacienty. (Khan et al, 2017). U každého úkolu by sestry měly myslet na minimalizaci rizika infekce. Bez ohledu na náročnost úkolu je třeba vždy dodržovat postupy prevence a kontroly infekcí, aby byla zajištěna bezpečnost pacientů. Nedodržení izolačního protokolu, nedodržení režimu mytí rukou nebo hygieny, špatné používání postupu aseptické nedotykové techniky jsou chyby, které byly zaznamenány (Storr et al, 2013).

Neschopnost komunikace

Ošetřovatelství je součástí multidisciplinárního procesu péče a pro zajištění bezpečné péče o pacienty je nezbytná komunikace mezi jednotlivými obory (Randmaa et al, 2014). Schopnost přesně a pohotově komunikovat je dovednost, kterou sestry získávají se zkušenostmi. Některé příklady nesprávné komunikace ve zdravotnictví jsou:

• Sdělují se nesprávné informace;
• Lékař je přivolán bez přesných nebo dostatečných informací, [na jejichž základě může poskytnout radu;
• Zpoždění při eskalaci informací;
• Nedorozumění mezi zdravotníky (Greenberg et al, 2007).

Všem nově kvalifikovaným sestrám doporučujeme používat nástroj SBAR (situation, background, assessment, recommendation) organizace NHS Improvement (2018c), který poskytuje strukturovaný přístup při komunikaci se zdravotnickými pracovníky nebo dalšími členy multidisciplinárního týmu (rámeček 2).

Pády

Padům v nemocnici bylo věnováno mnoho práce. Předběžné hodnocení, hodnocení rizik a školení v oblasti ruční manipulace jsou některé ze zavedených postupů, jejichž cílem je snížit počet pádů pacientů (Melin, 2018). K pádům však stále dochází a představují vysoké potenciální riziko zranění pacientů, zejména u starších pacientů (Zecevic et al, 2017). Jako nově kvalifikovaná sestra je pro zajištění bezpečnosti pacienta nezbytné:

• úplně posoudit pacienta;
• identifikovat případné riziko;
• mít zavedené protokoly a vybavení potřebné k zajištění bezpečnosti pacienta.

Pokud se domníváte, že pacient je ohrožen pádem a sestra není schopna zajistit potřebnou prevenci nebo potřebné pomůcky, promluvte si s odpovědnou sestrou a zdokumentujte obavy.

„Nikdy neskrývejte chybu, protože tím ohrožujete bezpečnost pacienta; upozornění na chybu umožňuje její nápravu a udržuje pacienta v bezpečí.“

Řízení a hlášení chyb

Všechny nemocnice mají protokoly a zásady, které pomáhají při prevenci a řešení chyb. Nahlédněte do příslušných zásad, abyste se seznámili s platnými postupy. Pokud máte pochybnosti o péči o pacienty, postupech nebo činnostech svých kolegů, vždy je překontrolujte: pokud máte pocit, že něco není v pořádku nebo nedává smysl, hledejte chyby nebo omyly. Můžete také požádat kolegu o kontrolu, aby potvrdil vaše myšlenky – druhý pár očí je vždy užitečný.

Pokud zjistíte chybu, vaše kroky by měly být v nejlepším zájmu a bezpečnosti pacienta. Pokud například zjistíte, že infuzní lék probíhá nesprávnou rychlostí, zkontrolujte, zda je pacient v bezpečí, přepočítejte rychlost s dalším kolegou a opravte podání s ohledem na farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti léku (například inotropní nebo vazokonstrikční léky). Po zjištění bezpečnosti pacienta je třeba událost eskalovat odpovědné sestře. Mělo by proběhnout šetření s cílem pochopit, proč k chybě došlo, a sestra odpovědná za péči o pacienta by měla vytvořit hlášení, například v systému Datix. Tato zpráva obsahuje různé podstatné informace, které mohou pomoci lidem poučit se z chyby a jak zabránit jejímu opakování. Nikdy chybu neskrývejte, protože tím ohrožujete bezpečnost pacienta; upozornění na chybu umožňuje její nápravu a udržuje pacienta v bezpečí.

Hlášení chyby umožňuje pochopit, jak a proč k ní došlo (Wolf a Hughes, 2008). Účelem hlášení není svalovat vinu na osobu, která chybu udělala, ale zlepšit praxi. Znalost důvodu chyby příležitost k:

• změně praxe;
• zavedení akčního plánu, který zajistí, aby se tato chyba již nikdy neopakovala (Johnstone a Kanitsaki, 2006).

Nejlepším způsobem, jak zabránit vzniku chyb, je prevence. Abychom však mohli chybám předcházet, musíme pochopit jejich příčiny; pokud neexistuje zpráva, nelze to provést. Hlášení chyb je důležitým aspektem odpovědnosti sester.

Duty of candour je zákonná povinnost, která vyžaduje, aby všichni poskytovatelé zdravotní a sociální péče pro dospělé registrovaní u Care Quality Commission byli k lidem otevření, když se něco nepovede (CQC, 2015). General Medical Council a Nursing and Midwifery Council vypracovaly pokyny, jak být upřímný a otevřený a co dělat, když se věci pokazí. Jedná se o čtyři hlavní kroky, které je třeba dodržet:

• Sdělit pacientovi, když se něco pokazilo;
• Ospravedlnit se pacientovi;
• Nabídnout vhodné řešení nebo podporu k nápravě situace (pokud je to možné);
• Vysvětlit pacientovi plně dlouhodobé i krátkodobé důsledky toho, co se stalo (GMC a NMC, 2015).

Před provedením těchto kroků by si nově kvalifikované sestry měly promluvit s odpovědnou sestrou a/nebo svým preceptorem

„Účelem hlášení není svalovat vinu na osobu, která chybu udělala, ale zlepšit praxi“

Závěr

V ošetřovatelství může docházet k chybám a omylům a je důležité je omezit nebo jim předcházet; hlášení k tomu přispívá prostřednictvím identifikace vzorců, které lze napravit. Sestry by se nikdy neměly bát nahlásit chybu a je jejich povinností zlepšit praxi a zajistit bezpečnost pacientů. Dělat chyby je lidské, ale neoznámit je je profesním pochybením – neskrývejte se, oznamte je.

.