Pacient s pozdním nástupem diabetu 2. typu byl přijat do nemocnice kvůli hyperglykémii a diabetickému vředu na noze v důsledku neužívání metforminu. Tento pacient dlouhodobě nedodržuje léčbu kvůli nežádoucím účinkům. Podle pacienta metformin způsoboval, že během dne nadměrně chodil na záchod, což snižovalo jeho celkovou kvalitu života; proto před několika týdny vysadil metformin a necítí se na další pokračování v léčbě. Lékárník, který se podílel na péči o pacienta, nevěděl, že pacient přerušil udržovací léčbu. Pacient se zmínil, že necítil potřebu své obavy z náhlého vysazení léků někomu sdělit.
Když pacient odmítne užívat své udržovací léky, které se používají k léčbě jeho chronického onemocnění, z důvodu pociťování běžných nežádoucích účinků, je to bezesporu velký etický problém pro všechny, kteří se podílejí na zdravotní péči o pacienta. V souladu s tím je velmi důležité určit, kdo všechno je do tohoto etického problému zapojen a koho se týká. V této situaci je do značné míry zapojen pacient, protože pacient učinil nezávislé rozhodnutí, které oceňuje sebeřízení, náhle přerušit svou udržovací medikaci, což nežádoucím způsobem vedlo k velmi závažnému a škodlivému zdravotnímu následku. Proto je v tomto případě zásadní autonomie pacienta, jinak uznávaná jako právo na sebeurčení. Postiženi jsou i zdravotničtí pracovníci, převážně se zaměřením na lékárníka, podílející se na zdravotní péči o tohoto pacienta, protože mohli pacienta na začátku jeho farmakoterapie vhodně informovat a pomoci mu dosáhnout optimálního prospěchu z metforminu a dosáhnout jeho vrcholného zdravotního stavu. V tomto případě naštěstí nedošlo k žádnému protiprávnímu jednání ze strany zúčastněných osob. Nicméně vzhledem k tomu, že mezi pacientem a lékárníkem nebylo od jejich prvního setkání vytvořeno jasné terapeutické spojenectví, lékárník v tomto případě nedodržel své morální povinnosti pomoci utvářet pacientovo autonomní rozhodnutí a zachovat a zvýšit blaho pacienta. To tedy znamená, že lékárník neocenil benevolenci, vztah, spolehlivost nebo vedení, které musí být v rámci profesního etického kodexu respektovány.
Existují dva reálné plány postupu, kterých se lékárník může v tomto scénáři zúčastnit. Jedním ze způsobů jednání je zapojit se do konzultace s pacientem ohledně jeho medikace, zhodnotit pacientovo povědomí o komplikacích, které provázejí jeho chronické onemocnění, a probrat s ním důležitost užívání udržovací medikace.
Buerki a Votter (2002) doporučují lékárníkům vést konzultaci s pacientem v soukromí, aby se lékárníci mohli pacientovi během setkání s ním zcela věnovat.3 To lze nepochybně realizovat v tomto akčním plánu, aby se vytvořilo prostředí zaměřené na pacienta a aby se pečovalo o dobro všech pacientů důvěrným způsobem podle Etického kodexu lékárníků.4 Lékárník může současně uplatňovat etický kodex, aby navázal spojení s pacientem tím, že poskytne informace způsobem, který je pro pacienta srozumitelný, a vyjádří svou empatii, aby rozpoznal pacientovy potřeby. Díky empatii bude lékárník schopen potvrdit své pochopení pacientovy situace a vyvinout snahu o nápravu pacientových obav. Lékárník může také posoudit hloubku pacientových znalostí týkajících se jeho chronického onemocnění a jeho léků. Doufejme, že pacient bude na konci konzultace schopen učinit informované rozhodnutí o svém zdraví, jak je uvedeno v lékařské etice. Podle Mitchella a Selmese (2007) rozpoznání pacientových preferencí a obav, vytvoření důvěry a objasnění přínosů a rizik medikamentózní léčby pacientům výrazně zlepšuje compliance.5 Přístupy, jako je otevřená diskuse s tímto pacientem, by tedy mohly skutečně zlepšit jeho adherenci k medikaci.
Dalším plánem postupu může být, že lékárník poskytne pacientovi možnost alternativní farmakoterapie, která má potenciál méně nežádoucích účinků. Toho může lékárník dosáhnout tak, že nejprve kontaktuje pacientova předepisujícího lékaře. Lékárník může buď přímo navrhnout alternativní lék předepisujícímu lékaři, nebo se poradit s jiným kolegou o alternativním léku, který je pro tohoto pacienta vhodný, a následně navrhnout nové doporučení pacientovu předepisujícímu lékaři. Lékárník tak musí učinit s ohledem na hodnoty a dovednosti jiného zdravotnického pracovníka podle Etického kodexu lékárníka. 4 V tomto plánu postupu lékárník altruisticky uznává, že je naléhavě nutné prosadit pacientův nejlepší zájem tím, že vyřeší pacientovu primární obavu z vedlejších účinků jeho metforminu.
Shodně s Keszthelyim a Blasszauerem (2003) je důležité neposkytovat pacientovi nespolehlivé informace a falešné naděje, protože je nezbytné získat pacientovu důvěru, aby pacient nakonec doporučení lékárníka dodržel. 6 Proto musí lékárník jednat pravdivě a poskytnout pacientovi pravdivé, ale dostatečné informace o novém léku a jeho možných nežádoucích účincích. Lékárník v tomto případě více akceptuje pacientův odpor k jeho léčbě. Chrání pacientovu důstojnost tím, že mu umožňuje odhalit jeho vlastní překážky v podpůrném prostředí, stejně jako neagresivním způsobem sleduje pacienta ohledně jeho nesouhlasu.
Nejoptimálnějším přístupem k řešení tohoto etického dilematu by bylo, kdyby lékárník dodržoval Etický kodex lékárníka, získal důvěru a spolupráci pacienta a následně věnoval čas tomu, aby pacientovi vysvětlil jeho chronické onemocnění spolu s důležitostí užívání udržovací medikace. Podporou autonomie pacienta a zkoumáním jeho ambivalence může lékárník přispět ke snížení vzdoru vůči léčbě, poskytnout pacientovi ujištění, že je to zcela na něm, a pomoci pacientovi zamyslet se nad výhodami a nevýhodami změny jeho zdravotní volby. Podle Butterwortha (2008) je přijetí přístupu zaměřeného na pacienta nejdůležitějším segmentem při zlepšování zdravotního stavu pacienta a dosažení jeho compliance. 7 Tento přístup umožní pacientovi ocenit a věřit lékárníkovi, který chce skutečně porozumět jeho nemoci a pomoci mu prozkoumat jeho nejistotu ohledně změny. Tento plán je tedy klíčem k budování eticky založené farmaceutické péče na základě smluvního vztahu, který může pozitivně ovlivnit proces autonomního rozhodování pacienta.
Druhý plán postupu by snad mohl pro tuto situaci fungovat pouze v případě, že pacient potvrdí, že má problém s určitým nežádoucím účinkem, který u alternativního léku chybí. Volba jiného léku však nezbaví potenciálu nežádoucích účinků, protože že všechny léky mají svůj vlastní podíl nežádoucích účinků. Hlavním problémem v tomto případě je, že pacient kvůli nežádoucím účinkům nedodržuje medikaci; je tedy vysoce pravděpodobné, že se pacient vrátí ke svým starým návykům a nebude brát ani alternativní léky vzhledem ke své minulé medikační historii. Bez ohledu na to, že pacient má poslední slovo při svém autonomním rozhodování, má pacient jen malý zlomek svobody při rozhodování o své medikaci, pokud nezasáhne lékárník. Je tomu tak proto, že pacientovo informované rozhodnutí je za něj zpočátku formováno lékárníkovým jednáním, které do značné míry závisí na tom, zda byl pacient o své medikaci poučen, či nikoli. Clifford, Barber, Elliott, Hartley a Horne (2006) zjistili, že existuje mnoho výhod, když lékárník naplní potřeby pacientů po poradenství a informacích o jejich lécích.8 Výsledky jejich výzkumu ukázaly, že non-adherence i součet pacientů, kteří uváděli problémy související s léky, byl výrazně nižší u těch, kteří tyto služby od lékárníka obdrželi, a že tito pacienti měli mnohem pozitivnější pohled a přesvědčení o svých lécích než ti, kteří konzultaci od lékárníka nedostali. Proto by poradenství lékárníka zaměřené na pacienta bylo nejúčinnější při zlepšování compliance tohoto pacienta k jeho lékům.
Shrnutí způsobu provedení akčního plánu: Poté, co lékárník posoudí pacientovy znalosti o jeho metforminu, může lékárník pacienta poučit o nebezpečí nekontrolované hladiny glukózy a zhoršování vředů na nohou. Touto edukací lékárník zvyšuje informovanost a srozumitelnost pacienta o chronickém onemocnění. Lékárník může pacientovi také poradit, jak je výhodné užívat metformin s jídlem a každý den ve stejnou dobu, aby se snížily gastrointestinální nežádoucí účinky, které by měly po několika týdnech užívání také ustoupit. Po získání důvěry pacienta může lékárník pacienta informovat, že jeho odmítání užívání metforminu bylo hlavní příčinou komplikací diabetu, které vedly k jeho hospitalizaci. S ohledem na to by bylo důležité pacientovi také sdělit, že mírné gastrointestinální potíže jsou mnohem méně škodlivé a že pacient by měl pokračovat v dosavadní léčbě, aby se jeho stav nezhoršil. Lékárník by navíc mohl pacientovi poradit, jak se krok za krokem podrobně poučit o samoléčbě diabetu, protože je to nezbytné pro maximalizaci účinnosti jeho antidiabetického léku. Nakonec pacienta přesvědčí, že lékárník skutečně chce pro něj to nejlepší.
Farmaceut může během setkání s pacientem narazit také na několik námitek a musí si uvědomit, že ne všichni pacienti budou na informace, které jim budou poskytnuty, reagovat stejně. Je nezbytné, aby lékárník běžně praktikoval etické zásady, které mu mohou pomoci obejít jakékoli jednání, které by mohlo ohrozit jeho závazek v nejlepším zájmu pacienta. Je také důležité, aby lékárník jednal s přesvědčením svědomí. Jak již bylo zmíněno, je nezbytné neposkytovat příliš mnoho informací, protože to může oslabit autonomii pacienta, což pak může vést ke špatné compliance ze strany pacienta. Informace poskytované pacientovi ohledně jeho farmakoterapie musí být podle Etického kodexu lékárníka4 přesné a srozumitelné, neměly by však vyvolávat strach nebo paniku, protože by mohly případně ještě více poškodit pacientovo přesvědčení o jeho zdravotní péči.
Etické problémy týkající se nesouhlasícího pacienta, který odmítá užívat své léky kvůli nežádoucím účinkům, jsou pro lékárníky mnohostranné. Je zřejmé, že lékárník musí při kontaktu s pacientem vždy projevit empatii, podporovat autonomii a projevit soucit. Důvěra pacienta v lékárníka je zásadním prvkem vztahu mezi pacientem a lékárníkem. Vzhledem k tomu, že zájem o blaho pacienta je jednou ze základních vlastností lékárníka, je definitivním cílem lékárníka, aby tento pacient dosáhl maximálních žádoucích účinků svých léků a aby pomohl zmírnit pacientovy obavy o jeho zdraví. Nicméně i přes veškerý nejlepší úmysl a snahu lékárníka není vždy možné těchto žádoucích účinků dosáhnout, pokud se pacient rozhodne, že nebude svou medikaci dodržovat.1 Proto je pro lékárníka velmi důležité, aby správně odborně posoudil situaci tím, že bude dodržovat etické zásady spojené se zdravotní péčí a bude všem pacientům poskytovat úkony prospěšnosti tím, že bude respektovat smluvní vztah mezi pacientem a lékárníkem.
1. Li SC. Faktory ovlivňující terapeutickou compliance: Přehled z pohledu pacienta. Terapie a řízení klinických rizik. 2008;4:269-286.
2. Janes R, Titchener J. Using the patient-centred medicine clinical framework to better appreciate and explore the many barriers to care in Type 2 diabetes. J Prim Health Care. 2014;6(4):340-348.
3. Buerki RA, Vottero LD. Etická odpovědnost v lékárenské praxi. Madison, WI: American Institute of the History of Pharmacy; 2002.
4. Etický kodex lékárníka. Americká asociace lékárníků. 1994;34(8):79. doi:10.1016/s0160-3450(15)30342-1.
5. Mitchell, A. J., & Selmes, T. Why don’t patients take their medicine? Důvody a řešení v psychiatrii. Advances in Psychiatric Treatment, 2007;13(5), 336-346. d
6. Keszthelyi S. Challenging non-compliance. Časopis lékařské etiky. 2003;29(4):257-259.
7. Butterworth SW. Ovlivňování dodržování léčebných pokynů pacienty. Journal of Managed Care Pharmacy. 2008;14(6 Supp B):21-25. doi:10.18553/jmcp.2008.14.s6-b.21.
8. Clifford S, Barber N, Elliott R, Hartley E, Horne R. Patient-centered advice is effective in improving adherence to medicines. Svět lékáren a věda. 2006;28(3):165-170.