Formulář příkazu k neresuscitaci (DNR nebo DNAR) v Severní Karolíně slouží obyvatelům, kteří si přejí nařídit zdravotnickému personálu, aby u nich neprováděl resuscitaci v případě zástavy srdce nebo dýchání. V souladu se zákonem o právu na přirozenou smrt (článek 23) může prohlášení o zákazu použití resuscitace nebo jiných život prodlužujících opatření učinit každý, kdo trpí nezvratným stavem nebo kdo se dostane do trvalého bezvědomí nebo trpí podstatnou ztrátou kognitivních schopností. Tento typ prohlášení neboli pokročilé směrnice musí být podepsán za přítomnosti dvou (2) svědků a notářsky ověřen.
Pro zajištění řádného splnění přání pacienta může lékař vydat příkaz DNR nebo formulář Medical Orders for Scope of Treatment (MOST). Po vydání se tyto formuláře uchovávají spolu se zdravotnickou dokumentací pacienta, obvykle vytištěné na jasně barevném papíře. Formulář MOST se kromě příkazu DNR vztahuje i na řadu dalších způsobů léčby v závěru života a informuje veškerý zdravotnický personál o tom, jak respektovat přání pacienta. Tento formulář nenahrazuje prohlášení, spíše převádí přání pacienta do lékařského příkazu, který zůstane u pacienta v případě, že je převezen z jednoho zařízení do druhého. Pokud je pacient nesvéprávný nebo jinak postižený, může za něj formulář MOST podepsat jeho oprávněná osoba s lékařským rozhodnutím.
Zákony – § 90-321 a § 90-322
Povinné podpisy – pacient (nebo zástupce) a ošetřující lékař musí podepsat (v případě formuláře MOST); pacient a dva (2) svědci musí podepsat s notářským ověřením (v případě prohlášení).
Španělská (Español) verze – Adobe PDF
Krok 1 – Stáhněte si formulář MOST Severní Karolíny.
Krok 2 – Zadejte příjmení, jméno a prostřední iniciálu pacienta spolu s datem, kdy formulář nabývá účinnosti.
Krok 3 – Oddíl A zahrnuje příkaz DNR. Zaškrtněte příslušné políčko a uveďte, zda si pacient přeje, aby mu byla poskytnuta resuscitace.
Krok 4 – V oddíle B vyberte jednu (1) ze tří (3) možností, jaký druh lékařských zákroků bude povolen, pokud pacient dýchá a/nebo má puls.
Krok 5 – Dále je třeba uvést, jaký druh antibiotik a lékařsky podávaných tekutin a výživy bude při léčbě povolen, přičemž případné další pokyny napište na prázdné místo (místa). Pod tím zaškrtněte příslušné políčko (políčka) a uveďte, s kým byl obsah tohoto formuláře projednán.
Krok 6 – Uveďte jméno, podpis, datum a telefonní číslo ošetřujícího lékaře.
Krok 7 – Uveďte jméno pacienta nebo jeho zástupce a dodejte jeho podpis. Vedle těchto polí napište vztah zástupce k pacientovi (pokud se jedná o pacienta, napište „já“).
Krok 8 – V horní části druhé strany musíte uvést následující kontaktní údaje:
- Jméno zástupce pacienta
- Příbuzenský vztah zástupce k pacientovi
- Telefonní číslo zástupce a číslo mobilního telefonu
- Jméno zdravotnického pracovníka, který formulář připravuje
- Přípravce titul
- Telefonní číslo zpracovatele
- Datum vyhotovení formuláře
Krok 9 – Formulář MOST bude pravidelně revidován a při přechodu pacienta z jednoho zařízení do druhého. Při každé revizi musí být uvedeno datum, revizor, místo a podpisy lékaře a pacienta (nebo jeho zástupce). Pod „Výsledek přezkoumání“ bude uvedeno, zda bude formulář zrušen, nahrazen nebo zda nedojde k žádné změně.
.