Gynekologické malignity po LeFortově kolpokleci

Abstrakt

Úvod. LeFortova kolpokleitida (LFC) je bezpečná a účinná obliterující operační metoda pro starší ženy s pokročilým prolapsem pánevních orgánů, které již netouží po koitální aktivitě. Hlavní nevýhodou je omezená možnost hodnocení gynekologických malignit po LFC. Metody. Prezentujeme první případ endometrioidního karcinomu vaječníků diagnostikovaného po LFC a podáváme přehled všech hlášených gynekologických malignit po LFC v anglické lékařské literatuře. Výsledky. Jedná se o druhý hlášený karcinom vaječníků po LFC a první endometrioidního podtypu. V anglické lékařské literatuře bylo hlášeno celkem devět dalších gynekologických malignit po LFC. Závěry. Gynekologické malignity po LFC jsou vzácné. Navrhujeme jednoduchou třístupňovou strategii při hodnocení malignit po LFC.

1. Úvod

Symptomatický prolaps pánevních orgánů postihuje miliony žen. Ve Spojených státech se ročně provede přibližně 200 000 operací POP, které představují buď rekonstrukční, nebo obliterační zákroky. Kolpokleitida je obliterativní zákrok, který představuje účinnou a minimálně invazivní možnost pro ženy, které nemohou tolerovat rozsáhlou rekonstrukční operaci nebo si ji nepřejí a které si nepřejí budoucí vaginální styk. Mezi výhody, které kolpokleitida nabízí, patří kratší operační čas, nižší perioperační morbidita a nízké riziko recidivy prolapsu pánevních orgánů. Kromě znemožnění vaginálního pohlavního styku je další velkou nevýhodou kolpoklese omezená možnost pooperačního hodnocení děložního hrdla, dělohy nebo vaječníků vaginální cestou, což někdy může zpozdit diagnostiku gynekologických malignit. Předkládáme první hlášený případ endometrioidního karcinomu vaječníků diagnostikovaného po LeFortově kolpokleci (LFC) a podáváme přehled literatury týkající se gynekologických malignit po LFC.

2. Metody

2.1. Ilustrace případu

Předtím zdravá nulligravidní a menopauzální 76letá žena se dostavila se zhoršujícími se symptomy prolapsu pánevních orgánů (POP). V její zdravotní a chirurgické anamnéze byly významné operace levého ramene a pravého kolena. Popírala jakoukoli anamnézu abnormálních Papanicolaouových testů a sexuálně přenosných onemocnění. Kromě obezity popírala jakékoli zdravotní problémy. Její index tělesné hmotnosti byl 35 kg/m2. Uvedla rodinnou anamnézu karcinomu prsu u své tety z matčiny strany, ale popřela jakoukoli jinou osobní nebo rodinnou anamnézu jiných malignit. Její léky zahrnovaly denní nízké dávky kyseliny acetylsalicylové a doplněk vápníku. Popřela, že by užívala jakoukoli hormonální substituční léčbu. Nedávná kolonoskopie, mamografie a Papanicolaouův test byly v normě. Popřela kouření, užívání alkoholu a nelegálních drog. Urogynekologické vyšetření pomocí systému pro kvantifikaci prolapsu pánevních orgánů (POP-Q) odhalilo děložně-vaginální prolaps 4. stupně. Pacientka měla také postmenopauzální atrofickou vaginitidu. Nebyly zjištěny žádné hmatné útvary. Ve prospěch definitivní a dlouhodobé léčby jejího POP jí byly doporučeny možnosti vaginální rekonstrukční a obliterační operace. Po normálním klinickém vyšetření si pacientka vyžádala zachování dělohy a vaječníků. Podstoupila LeFortovu kolpokleitidu, plikaci levátorů, perineorafii a cystouretroskopii. Rychle se zotavila a při 8týdenní pooperační návštěvě se jí dařilo dobře, bez recidivy prolapsu. O 6 měsíců později se dostavila s nebolestivým vaginálním špiněním bez dalších přidružených příznaků. Jako příčina tohoto špinění bylo vysloveno podezření na atrofickou vulvovaginitidu a pacientka byla léčena lokálními vaginálními konjugovanými koňskými estrogeny. Její krvácení přetrvávalo i přes měsíc trvající léčbu. V tomto okamžiku další vyšetření zahrnovalo vyšetření břicha a rekta, které byly normální. Transvaginální ultrasonografie nebyla při obliterované pochvě proveditelná. Ultrazvukové vyšetření břicha bylo omezeno tělesným habitusem, ale ukázalo pochybnou kolekci pánevní tekutiny o velikosti 4 4 cm bez zvláštního vzoru na dopplerovském režimu a mělo připomínat hematom. Tloušťka endometria byla 5 mm. Vzhledem k tomuto nediagnostikovanému vaginálnímu krvácení, podezření na kolekci pánevní tekutiny a zesílené endometrium byla pacientka poučena o diferenciální diagnóze vaginálního krvácení včetně atrofické vaginitidy a jiných gynekologických zdrojů, konkrétně patologie děložního hrdla a endometria, a byla informována o nutnosti dalšího zhodnocení jejího krvácení. Pacientce jsme nabídli možnost „reverze“ kolpokleaku sejmutím reparátu a opětovným zpřístupněním děložního hrdla pro řádné zhodnocení endometria, ale vzhledem k vynikající korekci prolapsu to odmítla. Navíc naše zkušenosti s přístupem k děložnímu hrdlu a endometriu přes postranní vaginální kanály jsou minimální, a proto bylo rozhodnuto o provedení totální abdominální hysterektomie (TAH) za účelem zhodnocení endometriální sliznice a sporné kolekce tekutiny. Během TAH byl identifikován nepravidelný útvar levého ovaria o rozměrech 8 × 5 × 5 cm. Počáteční vizuální a hmatové hodnocení pánevních a břišních struktur bylo normální s výjimkou céka a zadních vaginálních uzlů. Intraoperačně byla zajištěna konzultace na gynekologické onkologii. Zmrazený řez levého ovaria odhalil adenokarcinom. Následoval staging. Při prvním vstupu do dutiny břišní byl získán pánevní výplach. Byla provedena resekce dělohy, vejcovodů, pravého vaječníku a omenta. Byly rovněž odebrány peritoneální biopsie. Všechny tyto vzorky byly negativní na metastatické onemocnění. Resekované uzliny v céku a zadní části pochvy byly pozitivní na metastatický adenokarcinom. Byl u ní diagnostikován endometrioidní karcinom vaječníků ve stadiu IIIB 1. stupně.

Pacientka následně podstoupila adjuvantní chemoterapii paklitaxelem a karboplatinou. Léčbu snášela dobře a při kontrole po 3 měsících po chemoterapii se jí dařilo dobře. Její CA-125 klesl z 25 u/ml na 6 u/ml v době stanovení první diagnózy, respektive do posledního sezení chemoterapie. Omezené vaginální vyšetření i digitální rektální vyšetření byly normální. Rentgenový snímek hrudníku a počítačová tomografie břicha a pánve byly bez pozoruhodností. Dva roky po chemoterapii zůstává v remisi a pravidelně dochází na kontroly ke gynekologickému onkologovi.

2.2. Léčebný postup. Literární přehled gynekologických malignit po LFC

Ačkoli je vznik gynekologických malignit po LFC vzácný, je to více než teoretické riziko . Prošli jsme databázi Pubmed/Medline a otevřené zdroje s použitím následujících vyhledávacích termínů: Při hledání jsme použili hesla „parciální/kompletní/LeFortova kolpokleitida“ a „ovariální“, „endometriální/uterinní“, „cervikální“, „vejcovodový/tubální“, „vaginální“ a „malignita/karcinom/rakovina/neoplazie“. Náš komplexní přehled anglicky psané literatury přinesl celkem devět hlášených gynekologických malignit po LFC od roku 1948 . Jedná se o pět případů karcinomu endometria, jednotlivé případy karcinomu pochvy, děložního čípku a vaječníků a dále o blíže neurčenou gynekologickou malignitu . Hanson a Keettel uvádějí, že před rokem 1936 se v literatuře objevil pouze jeden případ zhoubného nádoru vzniklého po Le Fortově operaci, ale nebyl uveden žádný konkrétní typ. V rámci článků, na které jsme odkazovali v našem článku, jsme také vyhledali odkazované práce až do roku 1936 ve snaze zlepšit zachycení všech gynekologických malignit uváděných v anglické lékařské a gynekologické literatuře. Tabulka 1 shrnuje hlášené malignity. Pokud je nám známo, jedná se o druhou hlášenou malignitu vaječníků po LFC a první popisující endometrioidní typ. Jediná další malignita vaječníků byla hlášena v roce 1975 Sudo et al. Ti popsali případ postmenopauzálního intermitentního vaginálního krvácení u 56leté ženy tři roky po LFC. Její Papanicolaouův test prokázal mírné atrofické atypie a následně podstoupila frakcionovanou dilataci a kyretáž přes pravý vývodný kanál, který byl přístupný po postupné dilataci pomocí Hegarových dilatátorů a skalpelové disekci fibrózních pruhů. Počáteční patologie svědčila pro středně diferencovaný adenokarcinom. Následně podstoupila laparotomii a bylo zjištěno, že má vlevo adnexální masu o velikosti 5 × 5 cm s papilárním výsevem nad vejcovody, dělohou, pravým vaječníkem a difuzním nádorovým výsevem nad tenkým střevem a omentem. Následovala cytoredukční operace a konečná patologie prokázala papilární adenokarcinom levého ovaria. Podstoupila také radioterapii.

3. Diskuse

Kolpokleitida je bezpečná a účinná obliterující operační metoda pro starší ženy s pokročilým prolapsem pánevních orgánů (POP), které si již nepřejí koitální aktivitu . Ve srovnání s rekonstrukční vaginální operací u starších žen s četnými zdravotními komorbiditami nabízí kolpokleitida několik výhod: jednoduchost, uváděné dobré výsledky, kratší dobu anestezie, kratší operační čas, menší krevní ztráty , a vysokou spokojenost pacientek . Při LeFortově kolpokleitidě se odstraní ekvivalentní oblasti předního a zadního poševního epitelu a poté se zbývající boční poševní epitel aproximuje přední až zadní stranou pomocí řady přerušovaných vstřebatelných stehů, aby se vytvořily odtokové kanálky. Pubocervikální pojivové tkáně vpředu a rektovaginální pojivové tkáně vzadu jsou postupně redukovány do pánve sérií předních až zadních inverzních vstřebatelných stehů, které redukují děložní hrdlo, dělohu a další prolabované struktury zpět do pánve. Zbytky poševního epitelu se aproximují přes pojivovou tkáň a operaci obvykle uzavírá perineorafie a/nebo myorafie levátorů. Hlavní nevýhodou tohoto postupu je pooperační zhoršené vybavení pro řádné zhodnocení gynekologické patologie , zejména malignit. Výstupní kanálky poskytují odtok pro případnou drenáž a mohou umožnit včasnou diagnózu několika malignit, zejména pokud jsou spojeny s přetrvávajícím vaginálním krvácením nebo výtokem. Vaginální krvácení po LFC je neobvyklé a široká diferenciální diagnóza zahrnuje postmenopauzální atrofické změny, patologii děložního hrdla, pochvy a endometria. Vzhledem k tomu, že nebyla zjištěna žádná souvislost mezi LFC a zvýšeným rizikem gynekologických malignit, domníváme se, že pravděpodobně existuje několik dalších ovariálních karcinomů, které vznikly po LFC; žádný z nich však nebyl publikován a hlášen. Malý počet hlášených malignit lze navíc vysvětlit tím, že při kolpokleci se provádí transvaginální hysterektomie s bilaterální salpingoooforektomií jako prostředek k eliminaci rizika horní gynekologické patologie, zejména malignit.

3.1. Hodnocení před LFC

Vzhledem k obliterujícímu charakteru LFC je pooperační gynekologické hodnocení omezené. To odráží význam předoperačního hodnocení a poradenství. Pacientky by měly být upozorněny na možné zpoždění a omezení při diagnostice gynekologické patologie po LFC. Předkolopunkční vyšetření by mělo zahrnovat pečlivé vyšetření pomocí spekula s vizuální kontrolou děložního hrdla a pochvy a následnou palpací celé pochvy, jakož i bimanuální a rektální vyšetření, kromě cervikální cytologie, transvaginálního ultrazvuku a odběru vzorků endometria, pokud je to indikováno . Úloha transvaginálního ultrazvuku jako předoperačního nástroje při hodnocení gynekologické patologie byla navržena několika autory . U postmenopauzálních žen existuje 1,1% riziko přehlédnutí časného karcinomu endometria při zachování dělohy pro operaci prolapsu, a proto se ve všech případech doporučuje předoperační ultrazvuk a následný odběr vzorků endometria, pokud je indikován . Nedávná zpráva Fricka a kol. prokázala 2,6% riziko neočekávané abnormální děložní patologie (hyperplazie nebo karcinomu endometria) u postmenopauzálních žen bez děložního krvácení . Rovněž nedoporučili zachování dělohy v době operace prolapsu, zejména u žen s postmenopauzálním krvácením a negativním hodnocením endometria . Navzdory těmto údajům nepanuje mezi gynekology shoda ohledně nutnosti transvaginálního ultrazvukového vyšetření a/nebo odběru vzorků endometria při předoperačním hodnocení kolpokleaku , zejména pokud je pacientka jinak asymptomatická. Kandadai et al. z hlediska nákladů a užitku argumentovali proti provádění hodnocení endometria před LFC u žen s nízkým rizikem, protože tato strategie se zdá být lepší než biopsie endometria a ultrazvuk . Ve světle těchto rozporuplných údajů se zdá být rozumné, že gynekologické hodnocení může snížit riziko neočekávané děložní patologie , zejména před operací prolapsu, ale pravděpodobně není nákladově efektivní. Pokud jde o karcinom vaječníků, úloha předoperačního screeningu pomocí transvaginálního ultrazvuku, nádorových markerů a/nebo bimanuálního vyšetření u asymptomatických žen zůstává nejasná, protože nevede ke snížení úmrtnosti a je spojena se zbytečnou operací . Ve studii Bonnara a kol. byly náhodné netušené nádory vaječníků objeveny u 13 z 500 pacientek (2,6 %) podstupujících vaginální hysterektomii pro děložně-vaginální prolaps . Karcinom vaječníků naší pacientky byl pravděpodobně přítomen a přehlédnut při počátečním hodnocení a omezeném ultrazvukovém vyšetření břicha. Na druhou stranu nedávná studie zjistila, že u 39 % pacientek s nízkým rizikem podstupujících LFC bylo provedeno zbytečné před/intraoperační diagnostické vyšetření a že byl zjištěn zanedbatelný výskyt malignity .

3,2 . Hodnocení po LFC

Gynekologické vyšetření po kolpokleci zahrnuje kromě omezeného vaginálního a kompletního rektálního vyšetření také hodnocení zevního genitálu. V současné době neexistují žádné praktické pokyny pro hodnocení gynekologických malignit po LFC. S ohledem na omezenou dostupnou literaturu sestavujeme jednoduchý třístupňový postup při hodnocení malignit po LFC: (1) rutinní gynekologické vyšetření; (2) cytologie/biopsie; a (3) zobrazovací vyšetření. Tento třístupňový přístup by měl být použit při jakémkoli podezření na gynekologickou malignitu po LFC, nikoli pouze při podezření na patologii endometria. Stejně jako v předchozích hlášených případech může být odeslání vzorku drénu na cytologii diagnostické zejména u vaginálních a cervikálních lézí . Zobrazovací vyšetření je také velmi užitečné jako doplněk gynekologického vyšetření při přetrvávajícím vaginálním výtoku a/nebo krvácení po LFC. Jako počáteční zobrazovací metodu lze použít transabdominální nebo transperineální ultrasonografii. Mezi další metody patří magnetická rezonance a/nebo počítačová tomografie (CT). CT vyšetření nebo, pokud je to možné, biopsie se doporučuje k posouzení přetrvávajícího vaginálního výtoku nebo pánevní bolesti, které se objevují vzdáleně po obliterující operaci . Při postmenopauzálním krvácení by mělo být provedeno zhodnocení endometria pomocí ultrazvuku a v odůvodněných případech lze získat vzorek endometria pomocí rigidní hysteroskopie nebo rozšířením vývodných cest, aby bylo možné zavést pipetu nebo provést dilataci a kyretáž. Dokud nebude vyvinut přesný screeningový test na rakovinu vaječníků, je nepravděpodobné, že by rutinní ultrazvukové vyšetření a stanovení nádorových markerů bylo přínosem pro přežití zejména po LFC.

4. Závěr

LeFortova kolpokleitida je bezpečná a účinná obliterující operační metoda pro starší ženy s pokročilým prolapsem pánevních orgánů, které si již nepřejí koitální aktivitu. Významná tkáňová patologie se nepředpokládá; mnoho pacientek s prolapsem je však starších a hrozí u nich riziko vzniku gynekologické malignity . Běžně se stává, že pacientky s nízkým rizikem podstupující LFC podstupují zbytečná vyšetření, což může ve zdravotnickém prostředí, které si stále více uvědomuje náklady, přitahovat větší pozornost . Tento případ poukazuje na klinické dilema, kterému čelí jak předoperační vyšetření pacientky s nízkým rizikem, tak problémy při následném hodnocení pacientky po LFC se symptomy podezřelými z gynekologické malignity. Domníváme se, že role hodnocení před LFC je stále klíčová při identifikaci gynekologické patologie před operací, ale měla by být přizpůsobena každé pacientce. Velmi se také doporučuje dodržování pečlivého a rychlého sledování. Za předpokladu, že předoperačně bylo provedeno normální vyšetření, je cílem našeho sdělení popsat kroky, které by měly být učiněny při podezření na gynekologickou malignitu po LFC, a vychází z dosud publikované literatury o gynekologických malignitách po LFC. V souladu s tím se třístupňová strategie při hodnocení malignit po LFC může ukázat jako užitečná při hodnocení gynekologických malignit u pacientek, které podstoupily LeFortovu kolpokleitidu.

Souhlas

Písemný informovaný souhlas se zveřejněním této kazuistiky byl získán od pacientky.

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.