Úvod
Nosní vestibulární stenóza představuje pro pacienta nejen estetický, ale i funkční problém.1 Je způsobena narušením sliznice nosního vestibula se sekundární proliferací granulační a fibrózní tkáně.1,2 Na vzniku nosní vestibulární stenózy se podílejí různé příčiny, včetně traumatu, infekce a iatrogenního poranění vestibulární kůže. Ačkoli byla popsána řada technik pro opravu vestibulární stenózy,2-4 korekce může být obtížná kvůli tendenci ke kontraktuře rány a recidivám. V tomto článku popisujeme vzácnou klinickou prezentaci nosní vestibulární stenózy po maxilofaciální operaci, která byla úspěšně léčena endoskopickou lýzou synechií, uvolněním vestibulárních jizev a nosním stentem. Tato studie byla schválena institucionální revizní komisí Pusan National University Hospital.
Popis případu
Osmnáctiletý muž se po pádu na ostrou hranu schodiště v podnapilém stavu prezentoval s epistaxí a mnohočetnými tržnými ranami v obličeji. Počítačová tomografie (CT) obličeje prokázala mnohočetné zlomeniny pravého infraorbitálního okraje, pravého orbitálního dna a obou nosních kostí s nosní přepážkou. Pacient podstoupil na oddělení plastické chirurgie otevřenou redukci a vnitřní fixaci zlomeniny infraorbitálního okraje přes subciliární řez, korekci zlomeniny pravého úponu, zavřenou redukci zlomeniny nosních kůstek a primární uzávěr obličejové rány.
O tři měsíce později byl odeslán na otorinolaryngologické oddělení z důvodu postupně progredující, oboustranné nosní neprůchodnosti. Fyzikální vyšetření odhalilo srůsty v nosní předsíni, které zakrývaly asi 70 % pravé a 90 % levé nosní dutiny a způsobovaly kosmetickou deformaci z kolapsu levé nosní alární chrupavky (obr. 1). Předoperační CT vyšetření potvrdilo diagnózu nosní vestibulární stenózy a deviace nosní přepážky na levou stranu (obr. 2). Pacient byl převzat k chirurgické korekci v celkové anestezii. Po lýze vestibulárních adhezí pomocí nože a mikrodebrideru se nosní ala vrátila do normální anatomické polohy. Endoskopické vyšetření odhalilo další synechie mezi přední stranou dolních turbinátů a nosní přepážkou na obou stranách. Intranazální synechie byly lyzovány s endoskopickou asistencí a byla provedena také septorinoplastika. Do obou nosních dutin byla umístěna silastická fólie zabraňující přiložení obou nezpracovaných povrchů jako stent a zajištěna k nosní přepážce hedvábným stehem 4-0. V obou nosních dutinách byla provedena plastika nosní přepážky. Dále byl použit další stent ve tvaru křídla, který vytvořil tunel mezi boční nosní stěnou a nosní přepážkou (obr. 3). O tři týdny později byly nosní stent a silastická fólie odstraněny. Během šestiměsíčního sledování zůstal pacient asymptomatický, s vynikajícím kosmetickým výsledkem a bez recidivy synechie (obr. 4).
Předoperační profily a endoskopické nálezy. Frontální (A) a bazální (B) pohled ukazuje lineární jizvy na nosním hřbetu a kolaps levé nosní alární chrupavky. Nosní endoskopie ukazuje vestibulární stenózu zakrývající asi 70 % (C) a 90 % (D) pravé, resp. levé nosní předsíně.
Předoperační počítačové tomogramy obličeje. Axiální (A, B) a koronální (C, D) snímky ukazují synechie měkkých tkání v obou nosních vestibulech způsobující vestibulární stenózu. Je patrná deviace nosní přepážky na levou stranu.
Nasální stent. (A) Stentu ve tvaru křídla je vlastní pružinový efekt. (B) Umístění stentu zajišťuje jemný tlak na boční stěnu nosu a nosní přepážku, a vytváří tak tunel mezi nimi.
Pooperační profily a endoskopické nálezy. Frontální (A) a bazální (B) pohled ukazuje vynikající kosmetický výsledek. Nosní endoskopie po šesti měsících ukazuje, že pravý (C) a levý (D) nosní vestibul jsou patentní, bez známek restenózy.
Diskuse
Nosní vestibulární stenóza je neobvyklá, ale vysilující příčina nosní obstrukce.1 Může vykazovat všechny stupně zúžení, od mírné stenózy až po úplnou atrézii, a vyskytovat se jednostranně nebo oboustranně.5 Nosní vestibulární stenóza obvykle začíná v horních a laterálních aspektech nosní předsíně, protože alae nemá dostatečnou oporu ve srovnání s pevnějšími septálními a dolními laterálními chrupavkami. Ačkoli vyvolávající událostí nosní vestibulární stenózy je poranění vestibulární výstelky, částečné nebo obvodové jizvy uvnitř vestibulu přispívají k dalším kontrakčním silám, které mají tendenci obliterovat hlavové a laterální části vestibulu a deformovat ochablé alární křídlo.2 Kromě ztráty tkáně a kontrakce jizev se k tendenci ke kontrakci poraněného vestibulu dále přidává stálý negativní tlak vytvářený inspiračními silami na nosní dírku.6 Náš případ ukázal, že iatrogenní srůsty po maxilofaciální rekonstrukční chirurgii typicky postihují nosní vestibulum a přední stranu dolního turbinátu.
Diagnóza vestibulární stenózy je klinická.1 Pacienti si stěžují na stálou jednostrannou nebo oboustrannou nosní obstrukci. Fyzikální vyšetření potvrdí oblast stenózy ve vestibulu. V některých případech lze pozorovat i přidružený kolaps nosní chlopně. Dále se mohou objevit srůsty v celé nosní dutině. Po uvolnění nosní vestibulární stenózy by proto mělo být provedeno endoskopické vyšetření celé nosní dutiny, aby se vyloučila intranazální synechie.4 K posouzení tloušťky atretického segmentu a případných dalších přidružených abnormalit nosní dutiny a vedlejších nosních dutin může být užitečné CT vyšetření.1 V našem případě byla zjištěna deviace nosní přepážky a další synechie mezi přední stranou dolního turbinátu a nosní přepážkou na obou stranách.
Ačkoli byly popsány různé techniky opravy nosní vestibulární stenózy, léčba této deformity může být obtížná kvůli tendenci ke kontraktuře rány a častým recidivám. Předchozí způsoby chirurgické léčby se zaměřovaly na lýzu srůstů s kožním štěpem, slizniční štěp nebo lokální lalok k překrytí vzniklého defektu tkáně.2,3,5 Tyto techniky však mohou být obtížné vzhledem k malé velikosti nosního vestibula a omezené dostupnosti dárcovské tkáně pro rotaci. Navíc další intranazální řezy mohou vést k dalšímu jizvení. Nedávné studie proto podporují řešení pomocí endoskopické lýzy, aplikace mitomycinu a stentování různými hadičkami.4,7 Nosní stenty lze použít k udržení syrového povrchu od sebe, zabránění kontrakcím a uzavření nosních dýchacích cest granulacemi. V tomto případě byla úspěšně provedena endoskopická lýza adhezí s pooperačním stentováním a pacient zůstal po více než šesti měsících sledování asymptomatický. Vzhledem k tomu, že stent ve tvaru křídla má přirozený pružinový efekt, byl na boční stěnu nosu a nosní přepážku vyvíjen jemný tlak, čímž byl vytvořen tunel mezi nimi. Umístění stentu je navíc technicky jednodušší a poskytuje oporu zevní i vnitřní nosní chlopni.
Závěr
Ačkoli je iatrogenní nosní vestibulární stenóza vzácnou komplikací po maxilofaciální rekonstrukční chirurgii, musí otolaryngologové věnovat velkou pozornost tomu, aby se této potenciální komplikaci vyhnuli, protože se jedná o velmi obtížně řešitelný funkční problém. Lze ji však úspěšně korigovat endoskopickou lýzou synechií a nosním stentingem.
Konflikty zájmů
Autoři neprohlašují žádné konflikty zájmů.
.