Kakain kontaminovaný levamisolem: nový zdravotní problém

Případ

Přichází 52letý muž a stěžuje si na vyrážku a bolest v perineální oblasti po dobu 4 dnů. Vyrážka se nejprve objevila v horní části pravého stehna a byla purpurová s centrálním černým zbarvením. Stěžoval si také na celkovou malátnost, horečku 103 °C a 4 dny trvající průjem. Jeho anamnéza zahrnuje chronickou hepatitidu C, alkoholismus, jaterní cirhózu a zneužívání návykových látek. Laboratorní vyšetření odhalila leukopenii (400 na mm3) s nulovým absolutním počtem neutrofilů (ANC). Byl rovněž odebrán nátěr periferní krve (obr. 1).

Diferenciální diagnóza v tomto okamžiku zahrnovala infekci, autoimunitní stavy a léky. Sérologie HIV, HBV, CMV, parvovirů, babeziózy a boreliózy byly nereaktivní. Kultivace krve, moči a stolice byly na infekci negativní. Biopsie perineální oblasti prokázala kožní a podkožní tkáň s rozsáhlou nekrózou. V kultivaci rány byly nalezeny Escherichia coli, Streptococcus ludginous a Candida, které byly léčeny širokospektrými antibiotiky a antimykotiky. Autoimunitní panel pro p-ANCA, c-ANCA, antineutrofilní protilátky, hladiny komplementu a Jak2 v617F byl rovněž negativní. Úplná revize jeho domácí medikace nenaznačila příčinu tak drastické neutropenie. Bylo provedeno vyšetření hladiny levamisolu v moči a screening zneužívání drog v moči (2 dny po přijetí) a bylo zjištěno, že pacient je pozitivní na kokain s vysokou hladinou levamisolu 210 ng/dl. Následně byl pacientovi nasazen filgastrim, což nakonec vedlo ke zvýšení jeho WBC. Jeho absces byl poté drénován a o několik týdnů později se pacient plně zotavil.

Diskuse

Používání levamisolu se značně lišilo od jeho původního použití jako anthelmintika a imunomodulátoru v 70. letech 20. století až po jeho dnešní použití jako příměsi kokainu. V roce 1999 byl dobrovolně stažen jako lék na revmatoidní artritidu kvůli nežádoucím vedlejším účinkům, jako je agranulocytóza, kožní vaskulopatie a leukoencefalopatie.1 První zprávy o neutropenii vyvolané levamisolem pocházejí z roku 1977, kdy byl používán k léčbě revmatoidní artritidy, a zprávy o nežádoucích účincích kokainu kontaminovaného levamisolem byly poprvé zdokumentovány v roce 2008 v kanadské Albertě. Dnes jsou více než tři čtvrtiny kokainu v USA falšovány levamisolem.1

Některé teorie, proč se levamizol přidává do kokainu, naznačují, že to může být kvůli jeho podobnému vzhledu jako u kokainu, což zvyšuje zdánlivé množství produktu, jeho schopnosti zůstat nezjistitelný při testech čistoty kokainu a jeho farmakologické podobnosti s kokainem.1,2 Patofyziologie levamisolu spočívá v inhibici enzymu monoaminooxidázy a katechol-o-methyltransferázy, což prodlužuje inhibici degradace katecholaminových neurotransmiterů, podobně jako je tomu u kokainu.3 Levamisolem vyvolaná neutropenie vyplývá z jeho působení jako haptenu, který zvyšuje tvorbu protilátek a vyvolává imunitní reakci s destrukcí leukocytů a opsonizací. U mnoha pacientů se tvoří izoimunitní protilátky proti určitým antigenům na neutrofilech, což může nakonec vést k neutropenii.1

Diagnostika je založena na vyšetření moči na levamizol. Hladinu levamisolu lze zjistit v moči a plazmě pomocí plynové chromatografie s hmotnostní spektroskopií.1 Velmi důležité je načasování, protože poločas rozpadu levamisolu je pouze 5,6 h a zůstává zjistitelný 2-3 dny po první expozici.2,3 Biopsie kostní dřeně, pokud je provedena, obvykle odhalí hypercelulární kostní dřeň s relativní myeloidní hypoplazií.

Léčba zahrnuje ukončení užívání kokainu, aby se zabránilo další expozici levamisolu. Použití faktoru stimulujícího kolonie granulocytů vede k obnově neutrofilů během 2-3 dnů od podání. Bylo však zaznamenáno spontánní zotavení neutrofilů po 5-10 dnech od ukončení podávání levamisolu.1 Recidiva byla častá a přibližně polovina pacientů měla opakované epizody agranulocytózy z důvodu užívání kokainu.1

Konflikt zájmů:

.