Dean E. Kois, DMD, MSD | John C. Cranham, DDS | Michael Fling, DDS
Dean E. Kois, DMD, MSD provozuje soukromou praxi omezenou na záchovnou, estetickou a implantologickou stomatologii v Seattlu ve státě Washington. Kromě toho spolupracuje s lékaři záchovné stomatologie v Koisově centru, což je didaktický a klinický výukový program. Přednáší také na národní i mezinárodní úrovni a hojně publikuje na různá témata v zubním lékařství.
Dean E. Kois, DMD, MSD: Tuto otázku dostávám od jiných lékařů častěji, než si dokážete představit. Odpověď je poměrně jednoduchá. Nechci to příliš zjednodušovat, ale centrický vztah je pouze terapeutická nebo léčebná poloha. Pokud není a/nebo nemůže být použit determinant okluze založený na zubu, může a měl by být použit determinant založený na kloubu (centrická relace). Teoreticky centrická relace vyrovnává sestavu kondylárních plotének. Tím je tlak na kondyl veden přes avaskulární, neinervovaný disk přímo do glenoidální jamky na druhé straně. Toto postavení je považováno za nejortopedičtější postavení dolní čelisti vzhledem k výsledné skeletální a svalové harmonii. Několik bodů o tom, kdy a proč, pomůže objasnit mé pocity, jak řídím použití centrické relace.
Klinicky využívám centrickou relaci, když je maximální interkuspální poloha nezdravá (okluzní onemocnění), nespolehlivá (pacient nemá stabilní zubní kontakty) a když se mění okluzní vertikální rozměr (ošetřují se všechny zuby alespoň v jednom oblouku).
Existuje také několik indikací, kdy centrickou relaci nepoužívat, konkrétně když je maximální interkuspální poloha zdravá a spolehlivá, když je aktivní degenerativní onemocnění kloubů, když dolní čelist nemůže přijmout zátěž a když je to vhodné, klinik používá „komfortní polohu“ (umístění čelisti do centrické relace může někdy zhoršit kloubní symptomy, když kloub není zdravý) nebo myocentrické techniky.
Centrická relace je kloubní determinant okluze. Jedná se o polohu, která je opakovatelná a lze ji nalézt konzistentně bez ohledu na přítomnost nebo polohu zubů. Díky tomu je pro klinické lékaře oblíbená. Nejedná se o žádné tajemství – cíle ošetření a prezentace pacienta určují, zda centrickou relaci použít, či nikoli.
John C. Cranham, DDS provozuje soukromou praxi v oblasti všeobecného zubního lékařství, estetické stomatologie a záchovné stomatologie v Chesapeake ve Virginii. Založil společnost Cranham Dental Seminars, která poskytuje přednášky, mobilní programy a intenzivní praktické zkušenosti zubním lékařům po celém světě. V roce 2008 se společnost Cranham Dental Seminars spojila s Dawsonovou akademií.
John C. Cranham, DDS: Ve filozofii Dawsonovy akademie existují dva důvody, proč se rozhodujeme pro zásadní změnu okluze. Prvním z nich je, když existují důkazy o „okluzním onemocnění“. Hlavními ukazateli jsou opotřebení, pohyblivost nebo migrace zubů. I když mohou existovat i jiné příčiny zvýšených sil působících na zuby, tyto stavy, známé jako „známky nestability“, by nás měly přimět ke studiu pacientovy okluze, abychom určili příčinu. Montáž modelů v centrickém vztahu na artikulátoru je způsob, jak to udělat.
Druhý případ, kdy bychom chtěli optimalizovat okluzní síly na centrický vztah, je při estetických, implantátových nebo větších výplňových případech.
Centrický vztah je o kontrole. Když jsou zuby při okluzi usazeny v centrickém vztahu, dochází k rozložení sil v celém systému. Když je okluze harmonizována s kondyly dole a před centrickým vztahem (na kloubní eminenci), je dolní laterální pterygoid ponechán, aby se stáhl a udržel toto postavení kondylů. Strmost svahu spolu se synoviální tekutinou v dolních a horních kloubních prostorech na obou stranách disku velmi usnadňují usazení kondylu, pokud se laterální ptyerygoid uvolní. Centrická relace je kostní vzpřimovač, který zabraňuje tomu, aby se kondyl posunul výše.
To je důležité, protože jedním z hlavních principů stabilní okluze je zabránit tření nebo vzájemnému ovlivňování zadních zubů. Tření zadních zubů dramaticky zvyšuje svalovou aktivitu. Pacienti mohou mít zadní interference ze dvou důvodů:
Postrádají přední vedení, což způsobuje zadní interference při protruzi, mediotruzi nebo laterotruzi.
Okluze není harmonizována s centrickým vztahem. Pokud je laterální pterygoid přemožen elevačními svaly, které sedí v kloubu (masseter, mediální pterygoid a temporalis), sedí kondyl a strhává s sebou mandibulu. To způsobuje posteriorní interferenci mediálních sklonů horních zubů a distálních sklonů dolních zubů . V obou případech jsou posteriorní interference primární příčinou svalové hyperaktivity/koordinace.
Shrnuto a podtrženo, centrickou relaci používáme vždy, když potřebujeme optimalizovat a kontrolovat okluzní síly. Nepoužívání CR jako primárního výchozího bodu povede ke zvýšení sil a k mnohem menší předvídatelnosti našich výplňových snah.
Michael Fling, DDS, je estetický zubní lékař v Oklahoma City v Oklahomě a před nástupem na zubní školu se od roku 1976 aktivně podílí na stomatologii jako laborant. Jeho praxe se zaměřuje na záchovnou a estetickou stomatologii a také na léčbu TMJ.
Michael Fling, DDS: Existuje mnoho okluzních táborů – Koisův, Spearův, LVI, Pankeyho, Dawsonův, centrická okluze nebo centrické „cokoli“. Faktem je, že mnoho okluzních schémat může být úspěšných, tak co je na tom CR? Z anatomického hlediska je CR stabilní, opakovatelná fyziologická poloha, což je podle definice nadřazená, přední vzpřímená poloha s interponovaným diskem, bezbolestná při zatížení, bez ohledu na polohu kontaktu zubů.
Abychom pochopili, kdy by měl být někdo restaurován v centrickém vztahu, je třeba vzít v úvahu také vyhodnocení výplňových potřeb a důkaz okluzního onemocnění. Mezi příznaky okluzního onemocnění může patřit opotřebení, fraktury, praskliny, fremitus, pohyblivost, obnažení dentinu, abfrakce, torze, bolesti kloubů, bolesti svalů, recese nebo ztráta vertikálního rozměru okluze. Pokud se okluzní onemocnění vyskytuje ve spojení se zdravými klouby, pak se dává přednost obnově v ČR. Optimální je také vytvořit okluzní schéma, které nepřispívá k okluznímu onemocnění. Ideální tedy je, aby se zuby dotýkaly současně bez vychýlení s kloubem v horní, přední vzpřímené poloze a aby se zadní zuby oddělovaly při laterálních exkurzích.
Dalším hlediskem je parafunkční vzorec pacienta. Skutečnost je taková, že pacientův vzorec pohybu dolní čelisti „je takový, jaký je“. Některé z těchto parafunkčních vzorců mohou být velmi destruktivní. Pokud se výplňový materiál postaví „do cesty“ tomu, co „dělají“, a pokud je svalová síla dostatečně silná, mohou zničit své zuby nebo výplně.
Koneckonců, pacient je ošetřen na CR v přítomnosti zdravých kloubů, pokud je prokázáno okluzní onemocnění a/nebo pokud je potřeba opakovatelná výplňová poloha. CR optimalizuje potenciál k dosažení ideálního zatížení kloubů a zubů a ke snížení svalové aktivity. CR je předvídatelné a opakovatelné postavení, které dává příležitost minimalizovat okluzní onemocnění a parafunkční destrukci.