Komputerizovaná dynamická posturografie (CDP) je v klinické a vědecké literatuře dobře zdokumentována jako objektivní metoda k rozlišení senzorických, motorických a centrálních adaptačních funkčních poruch rovnováhy. Vzhledem k tomu, že rovnováha je funkčním projevem vysoce adaptivního systému složeného z mnoha vzájemně se ovlivňujících složek, doplňují informace o funkčním postižení, které poskytuje CDP, tradiční diagnostické přístupy k pacientům s poruchou rovnováhy (ENG, rotační křeslo, MRI atd.), které se zaměřují na jednotlivé izolované anatomické složky.
Odhaduje se, že u 50 % pacientů s chronickými poruchami rovnováhy, zejména starších, neexistuje jediná lokalizovaná příčina a tradiční diagnostické testy jsou neprůkazné. U těchto složitých pacientů informace o specifickém postižení, které poskytuje CDP, snižují nejednoznačnost a jsou jedinou objektivní informací pro výběr léčebných postupů vedoucích ke zlepšení výsledků.
CDP se skládá ze tří protokolů funkčních testů. Test senzorické organizace (SOT) je navržen tak, aby zkoumal, jak dobře pacient využívá informace z vestibulárního, zrakového a proprioceptivního systému ke kontrole rovnováhy. Test motorické kontroly (MCT) hodnotí účinnost motorických automatických reflexních reakcí pacienta na obnovení rovnováhy po náhlém, neočekávaném narušení opěrné plochy dopředu a dozadu. Test adaptace (ADT) využívá otáčení opěrného povrchu „prsty nahoru“ a „prsty dolů“ k posouzení schopnosti pacienta přizpůsobit se neočekávaným nerovnostem opěrného povrchu. Výsledky každého testovacího protokolu jsou shrnuty ve snadno interpretovatelných grafech, v nichž jsou výsledky pacienta porovnány s věkově korigovanými normativními hodnotami. Vzhledem k možným interakcím mezi senzorickými, automatickými motorickými a centrálními adaptačními poruchami je třeba provést jak senzorické, tak motorické testovací protokoly, aby bylo možné přesně rozlišit mezi různými poruchami rovnováhy.
Informace o poruchách CDP se používají ve spojení s výsledky a nálezy z anamnézy, fyzikálního vyšetření a dalších diagnostických testů pacienta k určení priorit pro léčbu, konkrétních poruch, které mají největší nepříznivý dopad na funkci a s největší pravděpodobností budou reagovat na léčbu. Pokud jsou výsledky anamnézy, fyzikálního vyšetření a dalších testů neprůkazné, lze se při rozhodování o léčbě řídit pouze informacemi o CDP. Důležité je, že pokud klinické výsledky a nálezy neodpovídají klinickému obrazu nebo anamnéze, může CDP upozornit lékaře na problémy, včetně jinak netušených patologií a/nebo pacientovy nevědomé nebo záměrné snahy o zveličování příznaků.
Následující případy ilustrují přínos CDP pro komplexní hodnocení rovnováhy a efektivní plánování léčby.
PŘÍPAD PRVNÍ:
Tato 35letá žena s hlavní stížností na závratě popsané jako „obtěžující“ trvající jeden měsíc je typickým příkladem případu, kdy anamnéza, fyzikální vyšetření a další diagnostické testy nejsou jednoznačné a nenaznačují cestu k výsledku. Žena popírá skutečné závratě, polohové příznaky nebo pocity nevyrovnanosti. Popisuje pocit závratě s občasnou nevolností, zejména po jízdě v autě. Byl jí předepsán antivert a valium, bez účinku. Audiogram prokázal oboustranně normální sluch. Fyzikální vyšetření v ORL ordinaci ukázalo normální testování rovnováhy (Rhomberg a Hallpike). Výsledky videonystagmografie byly v mezích normy pro kalorické, okulomotorické, polohové a poziční testy. Výsledky CDP jsou uvedeny níže:
Ačkoli testování v místě postižení ukázalo v tomto případě normální sluchové a vestibulární funkce, údaje CDP odpovídají vestibulárnímu postižení, což naznačuje, že pacient buď nepřijímá informace z periferního vestibulárního systému, nebo tyto informace účinně nevyužívá k udržení posturální stability a že pohyby kotníku jsou k obnovení rovnováhy využívány nevhodně. Normální výsledky videonystagmografie spíše vylučují dysfunkci periferního vestibulárního systému. Na základě údajů CDP byl pacient odeslán k fyzioterapii (PT) a byl zaveden plán zaměřený na výzvu funkce vestibulárního systému na vyžádání a účinnější využívání pohybových vzorců kotníku a kyčlí pomocí cvičení se zvyšující se obtížností. Cílem PT bylo dosažení stabilnější rovnováhy a zmírnění subjektivních příznaků.
Po několika sezeních PT doplněných individuálním domácím cvičebním programem byl pacient znovu vyhodnocen pomocí CDP, přičemž výsledky jsou uvedeny níže. V době tohoto hodnocení pacient neuváděl žádný návrat příznaků závratí nebo točení hlavy a výsledky CDP ukazovaly, že funkční kontrola rovnováhy je v mezích normy.
Případ druhý:
Tento 75letý muž se stížnostmi na občasné závratě a nestabilitu je příkladem staršího jedince, u kterého ostatní klinické nálezy nenaznačují cestu k léčbě pacientových příznaků a stížností. Pacient popíral příznaky pravého vertiga a nejvíce ho trápila postupující nestabilita, která mu bránila v lyžování na sněhu. Audiogram čistých tónů ukázal symetrickou lehkou vysokofrekvenční senzorineurální ztrátu sluchu s dobrou řečovou diskriminací oboustranně. Výsledky ENG byly v mezích normy pro kalorické, okulomotorické, polohové a poziční testy. Výsledky CDP ukázaly následující:
V tomto případě tradiční sluchové a vestibulární vyšetření ukázalo funkci periferního systému v očekávaném rozsahu pro věk pacienta. Tradiční testování v místě postižení sice posloužilo k vyloučení závažných problémů sluchové dráhy, ale neposkytlo žádné informace o povaze pacientových stížností, ani nenavrhlo léčebný program ke zvýšení funkce a snížení postižení. Pacient je „vysoce výkonný“, který kladl vysoké nároky na funkci rovnováhy. Ačkoli to může být u pacienta jeho věku neobvyklé, u jiných pacientů se nejedná o neobvyklou situaci. Výsledky CDP odhalily problém s rovnováhou přítomný při činnostech kladoucích vysoké nároky na vestibulární systém. Kromě kvalitativních měřítek použitých při fyzikálním vyšetření byl CDP jediným objektivním měřítkem toho, jak pacient využívá zrakové a proprioceptivní vstupy, a byl to jediný test, který navrhl plán léčby. Poté, co bylo možné účinně vyloučit závažné abnormality periferního sluchového a vestibulárního systému, byl pro pacienta navržen léčebný plán, který mu měl na požádání vnutit používání vstupů vestibulárního systému.
Pacient byl poučen o domácím programu zaměřeném na vestibulární systém. Po dokončení byl pacient znovu otestován pomocí CDP s následujícími výsledky: 
Všimněte si, že vestibulární vzorec na SOT se po fyzikální intervenci výrazně zlepšil, i když jemný deficit zůstal. To naznačuje, že vestibulární mechanismus poskytoval informace centrálnímu nervovému systému, ale tyto informace nebyly efektivně využity. Absence významných abnormalit v ENG by tento dojem podporovala. Pacient byl schopen zlepšit své funkce, jakmile byla porucha změřena a lépe pochopena. Pokud by údaje ze SOT nebyly k dispozici, chyběly by lékaři údaje k sestavení léčebného plánu.
S ohledem na aktivní životní styl tohoto pána byla cílem normální vestibulární funkce a domácí program byl odpovídajícím způsobem upraven zvýšením intenzity balančních výzev.
TŘETÍ PŘÍPAD:
69letý knihovník původně trpěl akutní BPPV a byl léčen repozicí kanálků. Polohové příznaky ustoupily, ale pacient si nadále stěžoval na závratě a nerovnováhu.
Výsledky testů odhalily základní zrakový/vestibulární funkční deficit spolu s polohovými příznaky BPPV. Nedávná populační studie ukázala, že po léčbě pacientů s BPPV pomocí polohovacích manévrů byly běžné problémy s používáním zraku k udržení rovnováhy.
U tohoto pacienta byla léčba navržena tak, aby vyzvala zrakový a vestibulární systém k reakci v podmínkách změněných somatosenzorických, resp. opěrných povrchů a zrakových konfliktních podmínek. Díky této cílené intervenci bylo během třiceti dnů dosaženo následujících výsledků.
Všimněte si, že v tomto případě by konvenční hodnocení a léčba pravděpodobně vedly k ukončení léčby po zákroku repozice kanálků. SOT však ukázala, že existují reziduální poruchy ve využívání zrakových informací pro rovnováhu, které nebyly řešeny repozičními manévry. Jakmile byla tato porucha prokázána a lépe pochopena, byl plán léčby přepracován tak, aby byl účinnější a komplexnější.
SUMMARY
Klinické hodnocení pacientů se závratěmi nebo poruchami rovnováhy by mělo zahrnovat jak konvenční testy v místě poruchy, tak objektivní měření rovnováhy. V prvních dvou výše rozebíraných případech je důležité poznamenat, že pacienti byli odesláni sami. Je pravděpodobné, že tito pacienti hledali více než jen diagnózu; tito pacienti hledali odborné posouzení a léčebný plán, který by snížil dopad jejich poruchy rovnováhy.
Úkolem lékaře je vyšetřit a vyloučit problémy související se specifickými sluchovými/vestibulárními drahami a strukturami a prozkoumat možné prostředky účinné léčby. Díky komplexnímu vyhodnocení může klinik také stanovit výchozí hodnoty pro hodnocení výsledků léčebného plánu. Přestože rovnovážná a vestibulární rehabilitace může být účinným řešením pro zvýšení funkčnosti a snížení postižení, program musí být založen na objektivním funkčním hodnocení.
1. Black F, Angel C, Pesznecker S, Gianna C. Analýza výsledků individualizovaných protokolů vestibulární rehabilitace. The American Journal of Otology. 2000;21:543-551.
2.Black F. Klinický stav počítačové dynamické posturografie v neurologii. Aktuální názory v otolaryngologii a chirurgii hlavy a krku. 2001;9:314-318.
3.Stewart M, Chen A, Wyatt R, et al. Cost-effectiveness of the diagnostic evaluation of vertigo. Laryngoscope. 1999;108:600-605.
4.Shepard N, Telian S. Practical Management of the Balance Disorder Patient. San Diego, CA: Singular Publishing Group, Inc; 1996.
5.Fife T, Baloh, RW. Disequilibrium neznámé příčiny u starších lidí. Ann Neurol. 1993 1994;34:694-702.
6.Tinetti M, Doucette J, Claus E, Marottoli R. Risk Factors for Serious Injury During Falls by Older Persons in the Community [Rizikové faktory vážných zranění při pádech starších osob v komunitě]. Journal of American Geriatrics Society. 1995;43:1214-1221.
7.Di Girolamo S, Paludetti G, Briglia G, Cosenza A, Santarelli R, Di Nardo W. Postural control in benign paroxysmal positional vertigo before and after recovery. Acta Otolaryngol (Stockh). 1998;118:289-293.
8. Blatt P, Georgakakis G, Herdman S, Clendaniel R, Tusa R. The effects of the Canalith Repositioning Maneuver on resolving postural instability in patients with Benign Paroxysmal Positional Vertigo. The American Journal of Otology. 2000;21:356-363.