Obecně
Měla by být použita pouze nejmenší dávka potřebná k účinné úlevě od akutního anginózního záchvatu. Nadměrné užívání může vést k rozvoji tolerance. Nitrostat tablety jsou určeny k sublingválnímu nebo bukálnímu podání a neměly by se polykat. Při podávání malých dávek nitroglycerinu může dojít k závažné hypotenzi, zejména při vzpřímené poloze. Tento léčivý přípravek by proto měl být používán s opatrností u pacientů, kteří mohou mít snížený objem nebo kteří již z jakéhokoli důvodu hypotenzní jsou. Hypotenze vyvolaná nitroglycerinem může být doprovázena paradoxní bradykardií a zvýšenou anginou pectoris. Léčba nitráty může zhoršit anginu pectoris způsobenou hypertrofickou kardiomyopatií. S rozvojem tolerance k jiným formám nitroglycerinu se účinky sublingválního nitroglycerinu na toleranci cvičení, i když jsou stále pozorovatelné, otupují. U průmyslových pracovníků, kteří byli dlouhodobě vystaveni neznámým (pravděpodobně vysokým) dávkám organických nitrátů, se tolerance vyskytuje zřídka. Při dočasném vysazení nitrátů u těchto pracovníků se vyskytly bolesti na hrudi, akutní infarkt myokardu a dokonce náhlá smrt, což dokazuje existenci skutečné fyzické závislosti. Několik klinických studií nitroglycerinových náplastí nebo infuzí u pacientů s anginou pectoris hodnotilo režimy, které zahrnovaly 10 až 12hodinový interval bez nitrátů. V některých z těchto studií bylo u malého počtu pacientů pozorováno zvýšení frekvence anginózních záchvatů během intervalu bez nitrátů. V jedné studii měli pacienti na konci intervalu bez nitrátů sníženou toleranci cvičení. Hemodynamický rebound byl pozorován jen výjimečně; na druhou stranu jen málo studií bylo koncipováno tak, aby byl rebound, pokud k němu došlo, zjištěn. Tolerance nitrátů v důsledku sublingválního podávání nitroglycerinu je pravděpodobně možná, ale pouze u pacientů, kteří udržují vysoké kontinuální hladiny nitrátů po dobu delší než 10 nebo 12 hodin denně. Takové použití sublingválního nitroglycerinu by znamenalo podávání desítek tablet denně a nedoporučuje se.
Přípravek by měl být vysazen, pokud se objeví rozmazané vidění nebo vysychání v ústech. Nadměrné dávkování nitroglycerinu může vyvolat silné bolesti hlavy.
Informace pro pacienty
Pokud je to možné, měli by pacienti při užívání tablet Nitrostatu sedět. Tím se vyloučí možnost pádu v důsledku závratí nebo točení hlavy. Nitroglycerin může při sublingválním podání vyvolat pocit pálení nebo brnění; schopnost vyvolat pocit pálení nebo brnění by však neměla být považována za spolehlivou metodu pro určení účinnosti tablet.
Bolesti hlavy mohou někdy doprovázet léčbu nitroglycerinem. U pacientů, kteří tyto bolesti hlavy dostávají, mohou být bolesti hlavy ukazatelem aktivity léku. Léčba nitroglycerinem může být spojena se závratí při vstávání, zejména těsně po vstávání z lehu nebo sedu. Tento účinek může být častější u pacientů, kteří zároveň požili alkohol. Nitroglycerin by měl být uchováván v původním skleněném obalu, pevně uzavřeném.
Lékové interakce
U pacientů užívajících antihypertenziva, beta-adrenergní blokátory nebo fenothiaziny a nitráty je třeba sledovat možné aditivní hypotenzní účinky. Při současném užívání blokátorů kalciových kanálů a organických nitrátů byla hlášena výrazná ortostatická hypotenze. Současné užívání nitrátů a alkoholu může způsobit hypotenzi. Vazodilatační a hemodynamické účinky nitroglycerinu mohou být zesíleny současným podáváním aspirinu. Intravenózní podání nitroglycerinu snižuje trombolytický účinek alteplázy. Proto je třeba dbát opatrnosti u pacientů, kteří během léčby alteplázou dostávají sublingvální nitroglycerin. Intravenózní nitroglycerin snižuje antikoagulační účinek heparinu a u pacientů, kteří dostávají heparin a intravenózní nitroglycerin, by měl být monitorován aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT). Není známo, zda k tomuto účinku dochází po podání jednotlivých dávek sublingválního nitroglycerinu. Tricyklická antidepresiva (amitriptylin, desipramin, doxepin, další) a anticholinergní léčiva mohou způsobit sucho v ústech a sníženou sekreci slin. To může ztížit rozpouštění sublingválního nitroglycerinu. Zvýšení slinění pomocí žvýkaček nebo přípravků s umělými slinami se může ukázat jako užitečné při podpoře rozpouštění sublingválního nitroglycerinu.
Orální podání nitroglycerinu výrazně snižuje metabolismus dihydroergotaminu při prvním průchodu a následně zvyšuje jeho perorální biologickou dostupnost. Je známo, že ergotamin precipituje anginu pectoris. Proto by se pacienti, kteří dostávají sublingvální nitroglycerin, měli ergotaminu a příbuzným lékům vyhnout, nebo pokud to není možné, měli by být sledováni kvůli příznakům ergotismu. Podávání nitroglycerinu je kontraindikováno u pacientů, kteří užívají Viagru (sildenafil citrát). Bylo prokázáno, že Viagra potencuje hypotenzní účinky organických nitrátů.
Snížení terapeutického účinku sublingválního nitroglycerinu může být důsledkem užívání dlouhodobě působících nitrátů.
Interakce mezi léčivým přípravkem a laboratorními testy
Nitráty mohou interferovat se Zlatkis-Zakovou barevnou reakcí, což způsobuje falešné hlášení sníženého cholesterolu v séru.
Karcinogeneze, mutageneze, poškození fertility
Studie karcinogeneze u zvířat se sublingválně podávaným nitroglycerinem nebyly provedeny. U potkanů, kteří dostávali až 434 mg/kg/den nitroglycerinu v potravě po dobu 2 let, se v závislosti na dávce objevily fibrotické a neoplastické změny v játrech, včetně karcinomů, a nádory z intersticiálních buněk ve varlatech. Při vysoké dávce byl výskyt hepatocelulárních karcinomů u samců 48 % a u samic 33 % ve srovnání s 0 % u neléčených kontrol. Incidence nádorů varlat byla 52 % oproti 8 % u kontrol. Celoživotní podávání nitroglycerinu v dávce až 1058 mg/kg/den nebylo u myší tumorigenní. Nitroglycerin byl slabě mutagenní v Amesových testech provedených ve 2 různých laboratořích. Nicméně nebyl prokázán žádný důkaz mutagenity v in vivo testu dominantní letality se samci potkanů, kterým byly podávány dávky až do přibližně 363 mg/kg/den, PO, ani v ex vivo cytogenetických testech na tkáních potkanů a psů. Ve třígenerační reprodukční studii dostávali potkani nitroglycerin v dietě v dávkách až do přibližně 434 mg/kg/den po dobu 6 měsíců před pářením generace F0, přičemž léčba pokračovala i v následujících generacích F1 a F2. Vysoká dávka byla spojena se sníženým příjmem krmiva a přírůstkem tělesné hmotnosti u obou pohlaví při všech pářeních. Nebyl pozorován žádný specifický účinek na plodnost generace F0. Neplodnost zaznamenaná v následujících generacích však byla přisuzována zvýšenému množství intersticiální buněčné tkáně a aspermatogenezi u samců s vysokou dávkou. V této třígenerační studii nebyl zjištěn jasný důkaz teratogenity.
Těhotenská kategorie C
Studie reprodukce a teratogenity u zvířat nebyly s nitroglycerinem sublingválními tabletami prováděny. Teratologické studie na potkanech a králících však byly provedeny s lokálně aplikovanou nitroglycerinovou mastí v dávkách až 80 mg/kg/den, resp. 240 mg/kg/den. Při žádné z testovaných dávek nebyly pozorovány toxické účinky na matky nebo plody. Neexistují žádné adekvátní a dobře kontrolované studie u těhotných žen. Nitroglycerin by měl být podáván těhotné ženě pouze v případě, že je to jednoznačně nutné.
Kojící matky
Není známo, zda se nitroglycerin vylučuje do lidského mléka. Protože se do lidského mléka vylučuje mnoho léčivých látek, je třeba při podávání nitroglycerinu kojícím ženám dbát zvýšené opatrnosti.
Pediatrické použití
Bezpečnost a účinnost nitroglycerinu u pediatrických pacientů nebyla stanovena.
Geriatrické použití
Klinické studie přípravku Nitrostat nezahrnovaly dostatečný počet subjektů ve věku 65 let a více, aby bylo možné určit, zda reagují jinak než mladší subjekty. Další uváděné klinické zkušenosti nezjistily rozdíly v reakcích mezi staršími a mladšími pacienty. Obecně platí, že volba dávky u staršího pacienta by měla být opatrná a obvykle by měla začínat na dolní hranici dávkovacího rozmezí, což odráží častější výskyt snížené funkce jater, ledvin nebo srdce a souběžného onemocnění nebo jiné farmakoterapie.
.