Článek ve vydání časopisu British Medical Journal z tohoto týdne zpochybňuje běžnou praxi: léčbu mírného vysokého krevního tlaku.
Autoři tvrdí, že snížení prahové hodnoty pro léky na vysoký krevní tlak vystavilo miliony lidí s nízkým rizikem na celém světě farmakologické léčbě s nejistým přínosem, což představuje obrovské náklady pro zdravotnický systém: 32 miliard dolarů ročně jen ve Spojených státech.
Jedná se o provokativní, ale promyšlený pohled na důležitý problém. Neznamená to však, že byste měli zahodit léky na snížení krevního tlaku. Zamysleme se nad důkazy a nad tím, co to všechno znamená pro lidi s mírným vysokým krevním tlakem.
Ale nejprve, co je to krevní tlak a jak vysoký je příliš vysoký?
Hypertenze
Trvale vysoký krevní tlak se nazývá hypertenze a léky používané ke snížení krevního tlaku se nazývají antihypertenziva.
Není pochyb o tom, že hypertenze je hlavním rizikovým faktorem onemocnění, jako jsou srdeční infarkt a mozková mrtvice. A existují dobré důkazy o tom, že antihypertenziva skutečně fungují – nejenže snižují krevní tlak, ale (což je důležitější) mnohé z nich také snižují výskyt mrtvice, infarktu a někdy i úmrtí.
Stejně jako tlak vzduchu v pneumatice lze i krevní tlak měřit číselně. Na rozdíl od pneumatiky však krevní tlak kolísá nahoru a dolů s každým úderem a uvolněním srdce. Dvě čísla v údaji o krevním tlaku udávají jeho maximální a minimální hodnoty, mezi kterými se při každém úderu pohybuje.
Ačkoli učebnicově „normální“ krevní tlak by měl být přibližně 120/80, hodnoty se u různých lidí velmi liší, a dokonce se u jednotlivce mění z minuty na minutu. Proměnlivá povaha krevního tlaku znamená, že potřebujeme mnoho měření (nejlépe během běžného života, nikoli v ordinaci lékaře), abychom získali spolehlivý průměr u daného člověka.
Na otázku, jaké rozmezí krevního tlaku je přijatelně normální, je překvapivě těžké odpovědět. Dříve byly hranice pro vysoký krevní tlak mírnější, ale již několik let se v několika mezinárodních doporučeních (včetně australského) používá jako definiční hranice hypertenze hodnota nad 140/90.
Spory
Jsme přesvědčeni, že několik antihypertenziv snižuje riziko u lidí se středně těžkou nebo těžkou hypertenzí (nad 160/100), a dokonce i u lidí s normálním krevním tlakem, kteří mají vysoké riziko kvůli prodělanému infarktu.
Sporné je, zda tyto léky prospívají lidem s mírnou hypertenzí (140-159/90-99), kteří neprodělali infarkt nebo mrtvici. Do této kategorie patří mnoho lidí – možná více než milion Australanů.
Ústředním argumentem nového článku je, že když se dají dohromady všechny dostupné výsledky studií antihypertenziv u lidí s mírnou hypertenzí, neprokazují, že tato léčba zachraňuje životy nebo zabraňuje infarktu či mrtvici.
Protože většina předchozích antihypertenzních studií studovala lidi s vyšším průměrným krevním tlakem, bylo pro analytiky obtížné najít údaje o léčbě lidí s pouze mírnou hypertenzí.
Ale absence důkazu o prospěšnosti neznamená, že máme jistotu, že léčba mírné hypertenze je zbytečná. Znamená to jen, že to nevíme.
Ve skutečnosti údaje naznačují, nepřesně, možné snížení počtu úmrtí a mozkových příhod v důsledku léčby mírné hypertenze. Ačkoli tento dojem nebyl „statisticky významný“ – mohlo se zcela pravděpodobně jednat o statistický klam. K takovým náhodným zjištěním snadno dojde, když měříte neobvyklý výsledek u příliš malého počtu lidí.
Taková nejistota je živnou půdou pro kontroverze. Skeptičtí autoři nového článku zastávají názor, že vzhledem k tomu, že léčba mírné hypertenze je neověřená a nákladná a že tyto léky mohou způsobovat vedlejší účinky, měli bychom být při jejich předepisování u mírné hypertenze mnohem opatrnější.
Na druhé straně zastánci léčby mírné hypertenze zastávají názor, že bylo zkoumáno příliš málo lidí s mírnou hypertenzí, a to po příliš krátkou dobu, než aby bylo možné vyloučit jejich přínos. Vzhledem k prokázanému přínosu antihypertenziv u jiných skupin lidí je podle nich možná neetické tuto problematiku dále studovat a měli bychom pokračovat v léčbě osob s mírnou hypertenzí.
Je to velmi podobná debata jako nedávný rozruch kolem předepisování statinů (tablet na snížení cholesterolu). Statiny zachraňují život pacientům s vysokým rizikem, ale zachraňují život i lidem s nízkým rizikem? Někteří tvrdí, že ano, jiní, že ne. Zatímco se v časopisech a dalších médiích vedou bitvy, lékaři a jejich pacienti jsou zmateni.
Ke zmatku přispívají i nejednotné pokyny, kterými se lékaři mají řídit. Tváří v tvář člověku středního věku s krevním tlakem 155/95 a bez dalších rizikových faktorů nás jeden z hlavních australských pokynů nabádá, abychom praktickým lékařům předepisovali antihypertenziva, zatímco jiný nás od toho odrazuje. (Obě směrnice podporuje australská nadace Heart Foundation.)
Co můžeme dělat všichni
V první řadě se všichni můžeme snažit o zdravý životní styl: cvičit a vyhýbat se kouření a nadměrnému pití alkoholu a soli. Tato opatření snižují krevní tlak, ale jsou také dobrá pro všechny z nás bez ohledu na náš krevní tlak.
Druhé, pokud máte hypertenzi, snažte se zapojit do společného rozhodování se svým lékařem. Doufejme, že váš lékař uzná, co o tomto tématu víme a nevíme.
Svým lékařem zvažte, jak velké je u vás riziko infarktu nebo mrtvice. Pokud jste již některou z těchto příhod prodělali, pak je riziko velmi vysoké a antihypertenziva vám budou pravděpodobně s jistotou doporučena.
V opačném případě jsou k dispozici online nástroje pro odhad vašeho „absolutního rizika“. Tyto nástroje vycházejí nejen z vašeho krevního tlaku, ale také z dalších důležitých faktorů, jako je věk, pohlaví, kouření, cukrovka a cholesterol. Samotná mírná hypertenze vás nemusí vystavovat velkému riziku, ale v kombinaci s dalšími problémy může být významnější.
Pokud léky na mírný vysoký krevní tlak poskytují určitou (zatím teoretickou) ochranu, pak je to tím pravděpodobnější, čím vyšší je vaše riziko. Pokud by například léčba zabránila čtvrtině některých možných nepříjemných příhod, ale vaše riziko takové příhody by bylo pouze 4 % za pět let, pak je vaše šance, že léčba zabrání této příhodě, pouze 1 % za těchto pět let.
Osobně bych se rozhodl pro léčbu mírné hypertenze, pokud by mé celkové riziko bylo vysoké, ale pravděpodobně ne, pokud by bylo nízké. Vy se však možná rozhodnete jinak než já. A to je v pořádku – každý máme jiné hodnoty a preference.
Nakonec existují věci, které lze udělat na úrovni populace a které mohou pomoci krevnímu tlaku a riziku. Někteří autoři navrhují méně se starat o návštěvy lékařů a měření a místo toho prostě nasadit všem starším 55 let „polypilulku“ obsahující několik léků v nízkých dávkách. Tato strategie se však neosvědčila a zahrnuje strašnou spoustu prášků.
Méně radikální a doufejme, že přijatelnější, jsou politická opatření ke snížení vlivu kouření, alkoholu a soli na zdraví a k podpoře fyzické aktivity. Opatření, jako je snižování společenské nerovnosti, podpora aktivní dopravy a zajištění přístupu ke zdravým potravinám, by mohla přinést více užitku než návštěvy lékařů a prášky.