Governance in separate domains of trade and health
Medical tourism straddles the policy domains of trade and health. Její vzestup je zasazen do rychlého růstu obchodu se zdravotnickými službami, který je způsoben zvýšenou mezinárodní mobilitou poskytovatelů služeb a pacientů, pokrokem v oblasti informačních technologií a komunikací a rozšiřováním soukromého zdravotnického sektoru . Obchod je z definice mezinárodní, ale zdravotnické systémy (financování, poskytování a regulace) zůstávají národně omezené. Kromě toho obchodní cíle, jako je větší liberalizace, menší vládní zásahy a hospodářský růst, obecně nekladou důraz na spravedlnost, zatímco cíle v oblasti zdravotnictví, jako je všeobecné pokrytí, ano. V důsledku toho mají aktéři v oblasti obchodu a zdravotní politiky tendenci mít protichůdné cíle a procesy řízení obchodu a zdravotnictví zůstávají relativně oddělené na třech úrovních: mezinárodní (Světová obchodní organizace (WTO) a Světová zdravotnická organizace (WHO)), regionální (Sdružení národů jihovýchodní Asie (ASEAN)) a národní (ministerstva). Sladění cílů hospodářského růstu se spravedlivým poskytováním zdravotních služeb a přístupem k nim činí řízení zdravotní turistiky v rámci zdravotního systému dané země přinejlepším náročným a přinejhorším rozporuplným.
Na mezinárodní úrovni existuje jasné napětí mezi cíli ochrany a podpory zdraví a vytvářením bohatství prostřednictvím obchodu . Jednání o obchodní a zdravotní politice probíhají izolovaně, a to navzdory rostoucímu významu propojení obchodu a zdraví na globální úrovni, např. rozsáhlé migraci zdravotnických pracovníků a přeshraniční spotřebě zdravotnických služeb (zdravotní turistika) . Členství ve WTO vyžaduje dodržování mnoha právně závazných povinností, včetně odstraňování celních a nesazebních překážek u zboží a služeb. Formální struktura řízení WTO je ztělesněna v jejích právně závazných obchodních dohodách a povinném právním mechanismu řešení sporů. Tento právní aparát jí poskytuje větší vliv na dodržování předpisů než WHO, která je naopak advokační organizací. WHO neukládá členům žádné právní povinnosti, spoléhá na nezávazné dohody a nemá žádný povinný mechanismus pro řešení sporů. Vymáhací schopnost v případech nedodržování dohod WHO je tedy omezená . Úvahy o hospodářském růstu a obchodu pravděpodobně převáží nad cíli v oblasti zdraví na celosvětové úrovni, pokud země čelí sankcím nebo právním trestům za nedodržování obchodních dohod. Příklady nesouladu obchodní a zdravotní politiky zahrnují patenty na základní léky a propagaci tabáku v rozvojových zemích, které jsou povoleny obchodními dohodami .
Zatímco většina obchodu se zdravotnickými službami probíhá mimo rámec stávajících obchodních dohod, ať už dvoustranných nebo mnohostranných , obchod se zdravotnickými službami včetně lékařské turistiky je oficiálně upraven v rámci Všeobecné dohody o obchodu službami (GATS). Mezi čtyři způsoby poskytování služeb patří: 1. přeshraniční poskytování služeb (poskytování služeb na dálku, např. telemedicína, diagnostika, lékařské přepisy), 2. spotřeba služeb v zahraničí (lékařská turistika, vzdělávání lékařů a zdravotních sester pro zahraniční studenty), 3. poskytování služeb v zahraničí (lékařská turistika, vzdělávání lékařů a zdravotních sester pro zahraniční studenty). přímé zahraniční investice (např. zahraniční vlastnictví zdravotnických zařízení) a 4. Pohyb zdravotnických pracovníků . Země se mohou rozhodnout přijmout závazky GAT (které je právně zavazují k otevření trhů pod záštitou a ochranou WTO) sektorově nebo prostřednictvím konkrétního režimu. V rámci sdružení ASEAN přijaly závazky týkající se zdravotnictví pouze Kambodža, Malajsie a Vietnam. Zdravotnický cestovní ruch se byrokratizuje, formalizuje a normalizuje, což dokazují ustanovení GATs pro sektor zdravotnictví. V kontextu rostoucího přeshraničního obchodu se zdravotnickými službami mají vlády možnost buď naplánovat závazky GATs v oblasti zdravotnictví, nebo pokračovat v obchodování mimo formální dohody. Vzhledem k rychle se měnícím domácím a mezinárodním trhům ve zdravotnictví se druhá možnost jeví jako pravděpodobná, ale je třeba poznamenat, že závazky GATS mohou také omezit míru, do jaké mohou zahraniční poskytovatelé působit na trhu . Z politického hlediska může tato doložka chránit zdravotnické systémy před monopolizací ze strany zahraničních investorů ve zdravotnictví.
Na regionální úrovni má obchod také tendenci převažovat nad zdravotnictvím z hlediska politických opatření. ASEAN je především obchodním fórem a Rámcová dohoda ASEAN o obchodu se službami (AFAS) z roku 1995 obsahuje ustanovení o liberalizaci služeb mezi členy nad rámec všeobecných obchodních podmínek WTO. Na rozdíl od WTO nemá ASEAN žádné právní pravomoci k vynucování dodržování dohody, ale nedávno byl podepsán mechanismus pro řešení sporů. Ačkoli se dohoda AFAS nevztahuje na zdravotnictví, předpokládá se, že do roku 2020 bude dosaženo volného pohybu veškerého zboží, služeb, investic, kapitálu a kvalifikované pracovní síly s cílem vytvořit hospodářské společenství ASEAN (AEC). Rada hospodářského společenství ASEAN (AEC) se schází dvakrát ročně, aby usilovala o prohloubení a rozšíření regionální hospodářské integrace. Naproti tomu zasedání ministrů zdravotnictví ASEAN (AHMM) se koná každé dva roky. V současné době se spolupráce ASEAN v oblasti zdravotnictví omezuje na připravenost na přírodní katastrofy a epidemie infekčních nemocí. Dohody v oblasti zdravotnictví se omezují na sanitární a fytosanitární opatření, kromě právně nezávazné dohody o vzájemném uznávání (MRA) o pohybu zdravotnických pracovníků. V červenci 2010 byl dokončen pracovní plán ASEAN pro rozvoj zdravotnictví (2010-2015), který zahrnuje širší regionální zdravotnické otázky, včetně nepřenosných nemocí, zdraví matek a dětí a primární zdravotní péče. Navzdory regionální ekonomické a zdravotní integraci ASEAN nebyly podepsány žádné dohody týkající se zdravotnického cestovního ruchu. Přímé zahraniční investice regionálních hráčů v sousedních zemích se zrychlují, soukromé společnosti jako singapurská Parkway Holdings (jeden z největších provozovatelů nemocnic v Asii) a zdravotnická skupina Raffles získávají nemocnice v Singapuru, Malajsii, Bruneji, Indii a Číně . Malajsijská státní investiční společnost Khazanah nabídla v roce 2010 společnosti Parkway Holdings 2,6 miliardy dolarů, čímž získala 95% podíl ve společnosti . Zahraniční investice soukromých i státních investičních společností znamenají, že ve zdravotnictví jiných zemí lze dosáhnout značných zisků, přičemž zisky připadají akcionářům v zahraničí a pro místní spotřebitele mají jen malý přínos, pokud nejsou zisky zdaněny a reinvestovány do cílového zdravotnického systému. Podstatná ekonomická kapacita těchto regionálních hráčů znamená, že cíle zdravotní politiky, jako je univerzální přístup ke zdravotní péči, budou pravděpodobně druhořadé ve srovnání s cíli obchodní politiky, jako je zvýšení zahraničních investic, které lze získat ze zdravotní turistiky.
Nesoulad obchodní a zdravotní politiky při prosazování jak zdravotní turistiky, tak univerzálního pokrytí pro místní spotřebitele na národní úrovni je zřejmý. Zatímco několik studií o lékařské turistice se zmiňuje o úloze vlády při podpoře lékařské turistiky , nerozlišují mezi úlohou různých ministerstev a jejich příslušnými politickými cíli. Ministerstva obchodu a cestovního ruchu se zabývají především zvyšováním hospodářského růstu a usnadňováním mezinárodního obchodu v odvětví služeb. Naproti tomu cílem ministerstva zdravotnictví je zlepšit celkový zdravotní stav obyvatelstva a zajistit rovnost v přístupu ke zdravotním službám a jejich poskytování. Systémy zdravotnictví jsou také národně omezené; maximalizace omezených veřejných zdrojů pro zdravotnictví v rámci daných územních omezení vede k protekcionismu vlád v oblasti zdravotní péče, typickému přísnými požadavky na přístup migrantů ke státem dotovaným službám. Zatímco expanzivní politiky v oblasti zdravotní turistiky byly iniciovány na ministerstvech obchodu a cestovního ruchu všech tří zemí, zdá se, že se přelévají i na ministerstva zdravotnictví (MZ). Ministerstva zdravotnictví stále častěji zřizují výbory a oddělení pro zdravotní turistiku, které se věnují propagaci zdravotnických zařízení svých zemí pro ostatní vlády/zahraniční pacienty. Například thajská politika zdravotnických center byla iniciována v roce 2003 vládní agenturou Thailand Board of Investment, zatímco ministerstva obchodu, ministerstvo pro podporu exportu a MOH ve spolupráci se soukromými nemocnicemi jsou nyní hlavními realizátory této politiky . Zatímco v malajsijském národním zdravotním plánu není zdravotní turistika uvedena jako strategický cíl , MZ vytvořilo v roce 2003 meziresortní výbor pro podporu zdravotní a lékařské turistiky (MNCPHT) . Ze všech tří zemí mají singapurské vládní agentury nejucelenější politické postoje, které výrazně podporují zdravotní turistiku , což odráží prioritu hospodářského růstu země. Singapurská rada pro cestovní ruch, rada pro hospodářský rozvoj při ministerstvu obchodu a průmyslu a ministerstvo zdravotnictví si stanovily cíl přilákat do roku 2012 1 milion zahraničních pacientů , zatímco jednou z výslovných priorit ministerstva zdravotnictví je „využít ekonomickou hodnotu (země) jako regionálního zdravotnického centra“ . V roce 2004 byla zahájena vícestranná vládní iniciativa (včetně ministerstva zdravotnictví) SingaporeMedicine, jejímž cílem je rozvoj Singapuru jako zdravotnického centra. Zatímco cíle ministerstva obchodu a cestovního ruchu a ministerstva zdravotnictví není snadné sladit, růst lékařského cestovního ruchu poskytuje příležitost pro koordinaci politiky mezi ministerstvy, např. prostřednictvím mechanismu křížového dotování, kdy jsou příjmy z lékařského cestovního ruchu zdaněny, což poskytuje dodatečné příjmy pro veřejné nemocnice. V těchto třech zemích dochází ke zjevnému sbližování priorit ministerstev obchodu, cestovního ruchu a zdravotnictví, což odráží celosvětově rostoucí akceptaci zdraví jako soukromého statku. K posouzení toho, zda jsou politiky podporující zdravotní turistiku a všeobecné pokrytí slučitelné, je nutné zlepšit sběr údajů o přílivu zdravotnických turistů a využívání zdravotnických systémů a přístupu k nim ze strany místních spotřebitelů. Preventivně by měla vládní ministerstva usilovat o integrovanější řízení zdravotní turistiky, zejména s ohledem na vysoce privatizované prostředí zdravotnických systémů a existující nerovnosti ve využívání zdravotnických systémů a přístupu k nim ze strany místních spotřebitelů, které by mohly být ještě zhoršeny přílivem zahraničních pacientů.
Poskytování služeb v soukromém versus veřejném sektoru
Zdravotní turistika je ve zdravotnických systémech poháněna soukromým sektorem zaměřeným na zisk. Soukromý sektor dominuje poskytování primární péče v Singapuru a Malajsii, ale pomalu rozšiřuje svou roli v terciární nemocniční péči. Soukromí poskytovatelé primární péče se soustřeďují v městských oblastech, zatímco veřejní poskytovatelé primární péče se starají o obyvatele venkovských oblastí, jak je vidět v Thajsku a Malajsii . Nemocničním službám dominuje veřejný sektor s podílem 70-80 % lůžek (tabulka 3), ale soukromých poskytovatelů nemocničních služeb neustále přibývá. V Thajsku se počet soukromých nemocnic v letech 1994-2006 trvale pohyboval na úrovni 30 % z celkového počtu nemocnic . V Singapuru rostl počet nemocnic v soukromém sektoru úměrně růstu nemocnic ve veřejném sektoru v letech 1998-2008 . Soukromé nemocnice jsou menší a obvykle se nacházejí v městských oblastech a slouží pacientům se středními až vysokými příjmy a také zahraničním pacientům . Obecně lze říci, že kombinace veřejného a soukromého sektoru v poskytování zdravotní péče v tomto regionu odráží úroveň hospodářského rozvoje země. V období hospodářského růstu se objevilo bohatší obyvatelstvo s poptávkou po soukromých poskytovatelích v reakci na vnímanou nižší kvalitu veřejných služeb. V důsledku toho se veřejný sektor stal více pro chudé, protože tato skupina si nemůže dovolit soukromou péči, což vedlo k rozvoji dvoustupňového systému zdravotní péče, který lze pozorovat v Thajsku a Malajsii . Veřejné služby jsou v tomto regionu místními spotřebiteli obecně vnímány jako nekvalitní nebo nereagující . Stálý růst nemocnic soukromého sektoru odráží nárůst lékařské turistiky (tabulky 2 a 3).
Souvislost mezi rostoucím soukromým, ziskovým sektorem, který uspokojuje potřeby lékařských turistů, a přístupem místních spotřebitelů bez schopnosti platit k těmto službám je neuchopitelná. Soukromé vlastnictví zdravotnických zařízení znamená, že nabyté výhody (zisky z poplatků za služby pro zahraniční pacienty) jsou převáděny do zahraničí společnostem se sídlem v různých zemích, které investují do soukromých nemocničních řetězců po celé jihovýchodní Asii. Například nedávná fúze druhé největší indické zdravotnické skupiny Fortis-Parkway s největší soukromou singapursko-malajsijskou skupinou vytvořila největší nemocniční řetězec v Asii. Následná nabídka na převzetí společnosti Parkway malajsijskou státní investiční společností Khazanah znamená, že nabyté zisky jsou převáděny do Malajsie za zdravotní služby poskytované v Singapuru a Indii. Nákup nákladných technologií, které nemají širší společenský přínos pro zákroky, jež požadují zdravotničtí turisté, vyvolal obavy z „vytěsnění“ místní spotřeby špičkových technologií . Kromě toho je nepravděpodobné, že by vládní dotace pro růst soukromého sektoru prostřednictvím daňových úlev a přednostního přístupu k pozemkům přinesly prospěch zdravotnickému systému jako celku, ani neusnadnily dosažení širších cílů veřejného zdravotnictví (všeobecné pokrytí), pokud soukromé nemocnice uspokojí větší podíl zahraničních pacientů, kteří platí poplatky. To lze vidět v Malajsii, kde jsou k dispozici daňové pobídky pro výstavbu nemocnic (příspěvek na průmyslové stavby), používání zdravotnického vybavení, školení personálu a propagaci služeb (odpočty vynaložených nákladů) . Prostřednictvím těchto výhod je implicitně podporován růst soukromého sektoru ve zdravotnictví, a to ve stejné době, kdy se státní výstavba nových nemocnic zastavila kvůli údajně nedostatečným veřejným prostředkům .
Medicínská turistika se objevuje v nemocnicích veřejného sektoru ve stejné době, kdy je jejím motorem soukromý sektor, zejména v korporatizovaných (veřejných) nemocnicích. Korporatizace nemocnic v Singapuru od roku 1985 poskytla nemocnicím větší autonomii a vystavení tržní konkurenci v rámci státního vlastnictví s cílem snížit náklady a zlepšit kvalitu služeb . Všechny veřejné nemocnice v Singapuru mají akreditaci Joint Commission International (JCI) . Vzhledem k tomu, že tyto nemocnice jsou ve veřejném vlastnictví, příjmy plynoucí z lékařské turistiky podléhají zdanění, a vláda tak může zisky reinvestovat zpět do systému veřejného zdravotnictví. V Malajsii a Thajsku některé veřejné nemocnice umožňují svým chirurgům provozovat soukromé křídlo pro soukromé pacienty, včetně lékařských turistů. Tento politický krok by mohl motivovat chirurgy k tomu, aby léčili zahraniční pacienty, kteří si připlácejí, na úkor místních spotřebitelů, když jsou zdroje veřejného zdravotnictví v těchto zemích již tak napjaté.
Většina lékařských turistů v jihovýchodní Asii pochází ze sousedních zemí, což odráží nerovnosti v poskytování služeb doma, ať už kvůli nedostupnosti kvalitních služeb nebo nedostatečnému pojištění. V Singapuru a Malajsii pochází většina zdravotnických turistů ze zemí ASEAN, zatímco thajští spotřebitelé jsou často ze zemí mimo region, přičemž největší podíl zahraničních pacientů tvoří Japonci (tabulka 2) . Indonésané cestují za lékařskou péčí do Singapuru a Malajsie, zatímco Kambodžané překračují hranice do Vietnamu za kvalitnějšími zdravotnickými službami. Nízká kvalita veřejných a soukromých zdravotnických služeb doma je nutí odjíždět za léčbou do zahraničí. Faktorem jsou náklady, ale malajsijské, singapurské a thajské nemocnice nabízejí specializované služby nedostupné v jiných, zejména chudších zemích ASEAN . Politické důsledky přesahují potenciál vytěsnění spotřeby místních obyvatel. Jak upozorňuje Chee (2010), pokud se pacienti ze střední třídy platící poplatky rozhodnou pro léčbu v zahraničí, jejich domácí zdravotnické systémy ztrácejí nejen finančně, ale i z hlediska politického tlaku, který by tito potenciální spotřebitelé mohli vyvinout na zlepšení zdravotnického systému, na který se chudší spotřebitelé spoléhají . Možnost „odejít“ z nekvalitních zdravotnických systémů dává střední třídě jen malou motivaci vyvíjet tlak na zlepšení kvality . Politické možnosti, které zvyšují standardy kvality a minimalizují rozdíly v kvalitě, a to jak v rámci jednotlivých zemí jihovýchodní Asie, tak mezi nimi, by přinesly prospěch jak zahraničním, tak místním spotřebitelům. Patří mezi ně propojení veřejného a soukromého sektoru prostřednictvím výměny odborníků, společné vzdělávací iniciativy, společné využívání zařízení mezi veřejnými a soukromými poskytovateli s cílem maximalizovat využití zdrojů, telemedicína a využívání doplňkových/specializovaných léčebných postupů .
Financování zdravotní péče a spotřebitelství
Spotřebitelsky orientovaná zdravotní péče se celosvětově i v tomto regionu stává normou, což je částečně podporováno snahou vlád a soukromého sektoru přenést odpovědnost za své zdraví na jednotlivce v reakci na rostoucí náklady na zdravotní péči a poptávku po službách. Singapur a Malajsie jsou příkladem tohoto trendu, neboť veřejné výdaje na zdravotnictví pomalu klesají, zatímco soukromé výdaje na zdravotnictví rostou . Thajská vláda vydala v roce 2008 na zdravotnictví téměř dvojnásobnou částku v poměru k celkovým vládním výdajům (14,1 %) ve srovnání se Singapurem (8,2 %) a Malajsií (6,9 %) . Jak ukazuje tabulka 4, thajská vláda přispívá většinou celkových výdajů na zdravotnictví (75,1 %), na rozdíl od Malajsie a Singapuru, kde soukromé výdaje na zdravotnictví převyšují vládní výdaje na zdravotnictví. Ačkoli Singapur i Malajsie teoreticky nabízejí 100% pokrytí populace, vysoké kapesní platby (OPP) naznačují, že skutečné pokrytí je nižší než toto . Obě země vedle povinného státního pojištění (Medishield v Singapuru) nebo zdanění (Malajsie) podporují větší využívání individuálních finančních nástrojů k placení poskytovatelům. Patří mezi ně zdravotnické spořicí účty (Medisave v Singapuru, Employee Provident Fund Account 2 v Malajsii) a rozšířené soukromé pojištění. Výjimkou je Thajsko, kde závazek vlády zařadit obyvatelstvo do svého systému všeobecného sociálního pojištění znamená, že státní investice do zdravotnictví od roku 2002 vzrostly .
Ve všech třech zemích dominuje soukromým výdajům na zdravotnictví nejregresivnější mechanismus financování, platby z kapesného (OPP). Více OPP za služby vede k větší konkurenci na trzích soukromé zdravotní péče, protože poskytovatelé budou pravděpodobněji soutěžit o pacienty na základě ceny, zejména vzhledem k cenové transparentnosti, kterou umožňuje internet. Platbám za zdravotní turistiku dominují OPP, ale tyto platby jsou stále více organizovány jako součást pojištění. Například od března 2010 lze singapurské pojištění Medisave použít na plánované hospitalizace a jednodenní chirurgické zákroky v nemocnicích dvou partnerských poskytovatelů v Malajsii, Health Management International a Parkway Holdings . Zpráva společnosti Deloitte o odvětví zdravotní turistiky za rok 2009 upozornila na čtyři americké zdravotní pojišťovny, které pilotně zavádějí zdravotní plány umožňující úhradu elektivních zákroků v zahraničí v Thajsku, Indii a Mexiku . Zdá se, že trend, kdy se pojišťovny a zaměstnavatelé obracejí na zahraniční poskytovatele zdravotní péče, aby snížili náklady, bude s rozvojem odvětví zdravotní turistiky pokračovat .
Jedním z politických důsledků nárůstu počtu zdravotnických turistů na financování zdravotnictví je, že rozdílné ceny pro zahraniční pacienty by mohly časem zvýšit náklady na služby pro místní spotřebitele. Přerozdělovací mechanismy financování mohou toto zvýšení kompenzovat. Politické možnosti zahrnují zdanění příjmů z lékařských turistů, které mají být reinvestovány do veřejného zdravotního systému , rozšíření finančních nástrojů, které neváží přístup na platební schopnost (zdanění, sociální pojištění), a povinné zapojení soukromých poskytovatelů do systémů, které poskytují pokrytí místním spotřebitelům. Soukromé nemocnice by mohly poskytovat služby určitému procentu zahraničních pacientů a místních spotřebitelů zařazených do státních systémů nebo poskytovat určitou specializovanou léčbu místním obyvatelům (v závislosti na oblasti klinické odbornosti centra). Potřeba takové politiky je naléhavá, když se například soukromé nemocnice, které léčí zahraniční pacienty v Thajsku, v současné době neúčastní systémů sociálního zdravotního pojištění, které v roce 2009 pokrývaly 98 % obyvatelstva .
Lidské zdroje a specialisté
V jihovýchodní Asii přetrvává v různé míře nedostatek zdravotnických pracovníků, a to současně s rostoucí poptávkou po zdravotnických službách ze strany zahraničních pacientů. Zatímco ve všech třech zemích je hustota zdravotnických pracovníků nad kritickou hranicí WHO, která činí 2,28 zdravotnického pracovníka na 1 000 obyvatel, všechny země čelí tlaku na zajištění vyškolených zdravotnických pracovníků, aby mohly uspokojit zdravotní potřeby obyvatelstva . V Thajsku a Malajsii je nízký poměr lékařů na jednoho pacienta (tabulka 5) a také neustálý odliv lékařů ze Singapuru a Malajsie. V rámci ASEAN tyto dvě země zaznamenávají nejvyšší míru odlivu lékařů do zemí OECD . Mezinárodní odliv lékařů z Thajska je nízký, ale migrace uvnitř země z venkovských do městských oblastí a maldistribuce zdravotnických pracovníků je běžná . V reakci na nedostatek se Singapuru podařilo přilákat zdravotnické pracovníky z Filipín a Malajsie. V Thajsku musí zdravotničtí pracovníci skládat lékařské zkoušky v thajštině, což omezuje možnosti imigrace lékařů do země. Zatímco příliv zahraničních lékařských pracovníků do Malajsie byl značný, nestačil kompenzovat odliv malajských lékařů do jiných zemí .
Zvyšující se poptávka po zdravotnických službách v regionu urychlila růst soukromých lékařských a ošetřovatelských škol v celé jihovýchodní Asii a s tím související nárůst počtu vyškolených zdravotnických pracovníků. Veřejné i soukromé lékařské školy v regionu navazují partnerství s renomovanými zahraničními univerzitami. Ošetřovatelská fakulta thajské univerzity Mahidol navázala kontakty s ošetřovatelskými školami ve Švédsku, Kanadě, Austrálii, Koreji, Velké Británii a USA, aby usnadnila výměnu studentů a výuku. Singapurská Národní univerzita nedávno otevřela postgraduální lékařskou školu s Dukeovou univerzitou v USA a malajsijská lékařská škola Sunway University školí studenty ve spolupráci s australskou Monash University. Tato partnerství usnadňují budování kapacit v oblasti lidských zdrojů pro zdravotnictví a také přístup na nové trhy pro zahraniční univerzity. Důležité je, že tato partnerství signalizují kvalitu lidských zdrojů, která má zásadní význam pro podporu lékařské turistiky .
Rozvoj odvětví lékařské turistiky lze považovat za taktiku, jak snížit mezinárodní emigraci zdravotnických pracovníků, zejména specialistů. Z neoficiálních údajů z Thajska vyplývá, že absolventi lékařských fakult, kteří získali specializované lékařské tituly v zahraničí, považují za lukrativní a uspokojivější zůstat ve své vlasti . Politici v Singapuru to zdůvodnili tím, že pro nábor a udržení specialistů v zemi s malým počtem místních obyvatel musí země přilákat velké množství lékařských turistů. V rámci země však může růst lékařské turistiky zhoršit odliv mozků z veřejného do soukromého sektoru, zejména specialistů, kteří provádějí elektivní operace poptávané zahraničními pacienty. Zatímco podíl lékařů pracujících ve veřejném sektoru je v zemích s lékařským cestovním ruchem vyšší než v soukromém sektoru (tabulka 5), mezi specialisty v Thajsku a Malajsii je běžná dvojí praxe, kdy lékaři kombinují placenou klinickou práci ve veřejném sektoru se soukromou klientelou za poplatek. Udržení specialistů ve veřejném sektoru se stalo výzvou s vyhlídkou na vyšší platy a nižší pracovní vytížení v soukromém sektoru. Singapuru se podařilo udržet konkurenceschopné platy ve veřejném sektoru, ale v Thajsku a Malajsii, kde jsou rozdíly mezi platy ve veřejném a soukromém sektoru větší, může lékařská turistika dále motivovat specialisty k přechodu do soukromého sektoru. Důkazy z Thajska naznačují, že lékařská turistika nemá negativní dopad na zdravotnický systém tím, že by stahovala lékaře z venkovských oblastí. Specialisté z fakultních nemocnic v městských oblastech se spíše přesouvají do soukromých nemocnic určených pro zahraniční pacienty. Všechny tři země mají vysoký počet lékařů se specializovaným vzděláním, např. 77,5 % v Thajsku v roce 2006, . Tito specialisté jsou však soustředěni v soukromém sektoru; v Malajsii pracuje ve veřejném sektoru pouze 25-30 % specialistů . Výjimkou je Singapur, kde 65 % specialistů pracuje ve veřejném sektoru . Záleží na typu operace; pro místní spotřebitele, kteří hledají specializovanou, nezbytnou operaci (např. kardiochirurgické a transplantační zákroky), může být jedinou možností zaplatit si návštěvu specialisty v soukromé nemocnici. Vysoce kvalitní specializovaná péče je obvykle poskytována v soukromých nemocnicích a mohou si ji dovolit pouze pacienti se středními a vysokými příjmy .
Medicínská turistika by mohla zhoršit již tak endemický odliv mozků z veřejného do soukromého sektoru v regionu. Souvisejícím problémem v Thajsku je, že lékařské vzdělávání je z velké části financováno z veřejných zdrojů; soukromé nemocnice se nepodílejí na nákladech na toto vzdělávání, a přesto najímají absolventy ze stejné skupiny jako veřejný sektor . Politické možnosti zmírnění vnitřního odlivu mozků zahrnují zavedení kapitačních plateb za náklady na zdravotní péči a standardních poplatků pro lékaře bez ohledu na to, zda je pacient místní nebo zahraniční. Vlády mohou nabídnout vyšší platy ve veřejném sektoru a vázat absolventy financované z veřejných zdrojů (všechny tři země své absolventy vážou na 3 až 5 let). Dvojí praxe specialistů by mohla být povolena, ale regulována tak, aby specialisté věnovali určitý čas léčbě místních spotřebitelů. Pokud jsou veřejné prostředky využívány k výchově specialistů, kteří pak přecházejí do soukromého sektoru (potenciálně k léčbě lékařských turistů), mohou redistributivní vládní nařízení, jako je placení poplatku za odchod z veřejného sektoru (Thajsko), krátkodobě zaplnit nedostatek finančních zdrojů, ale nábor a udržení lékařů je v tomto regionu přetrvávajícím problémem.
Regulace kontroly kvality a nové subjekty
Soukromé nemocnice ve třech zemích jsou akreditovány různými cestami, což vede k rozdílným standardům kvality mezi veřejnými a soukromými nemocnicemi. Asociace soukromých nemocnic podporují samoregulaci odvětví, zatímco veřejné nemocnice jsou regulovány MZd nebo kvazivládními orgány. Například veřejně vlastněné korporatizované nemocnice v Singapuru fungují v konkurenčním prostředí autonomně, ale státní vlastnictví jim umožňuje utvářet chování nemocnic bez těžkopádné regulace .
Joint Commission International (JCI) je celosvětově nejzavedenějším akreditátorem v oblasti zdravotnického cestovního ruchu. Ze tří profilovaných zemí má Singapur nejvyšší počet poskytovatelů akreditovaných JCI (18), následuje Thajsko (13) a Malajsie (7) . Akreditace JCI je důležitým signálem kvality pro přilákání zdravotnických turistů, tento proces je však dobrovolný. Rozdílné způsoby akreditace kvality na národní (asociace soukromých nemocnic vs. ministerstvo zdravotnictví) a mezinárodní úrovni mohou vést k nerovnoměrným standardům kvality mezi veřejným a soukromým sektorem, kdy standardy soukromých nemocnic převyšují standardy veřejných nemocnic, což odráží současnou situaci v zemích s nízkými až středními příjmy v jihovýchodní Asii. To má důsledky pro kvalitu péče, které se dostává místním spotřebitelům bez možnosti zaplatit za soukromé služby, a pro potenciální rozdíly ve zdravotních výsledcích mezi pacienty platícími soukromé poplatky (zahraničními i místními) a těmi, kteří si takové služby nemohou dovolit. Malajsijská společnost pro kvalitu ve zdravotnictví (MSQH), společný regulační orgán iniciovaný ministerstvem zdravotnictví, Asociací soukromých nemocnic Malajsie a Malajsijskou lékařskou asociací, nedávno získala mezinárodní akreditaci ISQua na úrovni JCI. Vzhledem k tomu, že MSQH pokrývá jak veřejné, tak soukromé nemocnice, mohl by tento druh stanovení mezinárodních standardů pro oba sektory poskytnout regulační vzor pro další země, které se zabývají zdravotnickou turistikou, aby se zajistilo, že místní i zahraniční spotřebitelé budou mít podobné standardy kvality. Politické možnosti zahrnují společné standardy pro veřejné a soukromé poskytovatele regulované vládou, jakož i povinnou akreditaci JCI pro nemocnice poskytující služby lékařským turistům.
Nových zprostředkovatelů, kteří vznikají mezi nemocnicemi a pacienty, rychle přibývá. Tyto agentury se nacházejí v rozvinutých i rozvojových zemích a propojují potenciální pacienty s poskytovateli prostřednictvím internetu. Odvětví zprostředkování lékařské péče zatím nemá žádné kodexy chování a nedostatečné lékařské vzdělání zprostředkovatelů vyvolává otázky, jak tyto nové subjekty hodnotí kvalitu péče při výběru zařízení, která budou potenciálním pacientům propagovat. Neexistují ani žádné výslovné formální normy při zřizování doporučujících sítí, což by mohlo vést ke zneužití, např. finanční pobídky pro zprostředkovatele ze strany poskytovatelů k propagaci zařízení) . Regulace zprostředkovatelů zdravotnického cestovního ruchu by měla být politickou prioritou jak ve zdrojových, tak v cílových zemích.
.