Nekrolytický akrální erytém

Jste si jisti diagnózou?

Na co si dát pozor v anamnéze

Nekrolytický akrální erytém (NAE) je kožní marker virové infekce hepatitidy C (HCV). V případě nepřítomnosti HCV je třeba v diferenciálu zvážit jiné diagnózy. Diagnóza NAE často předchází diagnóze HCV a přítomnost NAE by měla lékaře přimět k vyšetření na HCV. Doporučuje se nejprve provést test na protilátky (EIA-2 a 3) a v případě pozitivity provést potvrzující molekulární test HCV RNA. Testování RIBA lze použít k rozlišení mezi pacienty negativními na HCV RNA, aby se určila falešná pozitivita testů na protilátky a obnovená infekce HCV.

Charakteristické nálezy při fyzikálním vyšetření

Klinický vzhled závisí na stadiu NAE při prezentaci. Klasicky se při časné/akutní prezentaci objevují šupinaté, erytematózní papuly nebo plaky se soumračnými centry na dorzální straně rukou a nohou (obr. 1, obr. 2). V akutním stadiu lze pozorovat erozi a puchýře. U dlouhotrvajícího/chronického stadia NAE se papuly stávají splývajícími se zvětšujícími se šupinami a zmenšeným erytémem. Vzniká hyperpigmentovaný, sametový vzhled podobný acanthosis nigricans. Charakteristické jsou také hyperkeratotické, dobře ohraničené okraje.

Klasicky NAE postihuje dorzální část chodidel, ale může postihnout i ruce, kotníky, nohy a kolena; mezi méně častá místa patří lokty, genitálie a hýždě. Dlaně, chodidla a nehty jsou obvykle ušetřeny, ale byly hlášeny i vzácné případy. Léze mohou být bolestivé a většina pacientů popisuje pruritus a pálení, což jsou užitečná vodítka v anamnéze.

Očekávané výsledky diagnostických vyšetření

Laboratorní vyšetření by se mělo zaměřit na zhodnocení základního onemocnění jater, zejména na infekci HCV. Měla by být provedena sérologie hepatitidy a jaterní funkční testy (včetně aspartátaminotransferázy, alaninaminotransferázy, celkového bilirubinu, laktátdehydrogenázy a alkalické fosfatázy). Může se objevit transaminitida způsobená HCV.

Měla by být provedena hladina glukagonu a zinku k odlišení NAE od nekrolytického migrujícího erytému, respektive acrodermatitis enteropathica. Měly by být vyhodnoceny hladiny albuminu a aminokyselin v séru, protože ty mohou být při NAE nízké. Měla by být provedena kontrola biotinu, volných mastných kyselin a vitaminu B3, aby se vyloučily jiné podobné stavy, které napodobují NAE, v důsledku nedostatku těchto živin.

Kožní biopsie u NAE se bude lišit v závislosti na stadiu onemocnění (obrázek 3, obrázek 4). Časné léze vykazují epidermální ztluštění a spongiózu se zánětem kolem povrchových cév dermis. V pozdějších stadiích se objevuje výrazná epidermální bledost, psoriasiformní hyperplazie vedoucí k paličkovitosti rete pegs, prominující papily vystupující na povrch kůže, retence jader v rohovinové vrstvě, subkorneální pustuly a nekrotické keratinocyty.

Tyto nálezy jsou pro NAE nespecifické a běžně se vyskytují i u jiných nutričních deficitů, a proto je třeba je klinicky korelovat. Nicméně fokální charakter epidermální dyskeratózy a bledosti spolu s bazocelulární vakuolární degenerací mohou být užitečné pro odlišení NAE od jiných klinických mimiker, jako je psoriáza. Kožní biopsie je užitečná, pokud nepomohou dříve uvedené laboratorní hodnoty.

Jiná zobrazovací vyšetření mají jen malou hodnotu.

Potvrzení diagnózy

Diferenciální diagnóza NAE zahrnuje nekrolytický migrující erytém (NME), klasicky spojený se zvýšenou hladinou glukagonu a glukagonomem, acrodermatitis enteropathica (vyznačuje se nízkou hladinou zinku a typickým postižením třísel a periorální kůže), nedostatek biotinu a mastných kyselin, nedostatek vitaminu B3/pellegra (nedostatek niacinu, charakterizovaný průjmy, demencí a dermatitidou v oblasti krku), acrokeratosis paraneoplastica (Bazexův syndrom, projevující se hyperkeratotickými erytematózními lézemi na akrální kůži, nose a uších), hypertrofický lichen planus (silné lichenifikované plaky často na dolních končetinách) a akrální psoriáza (stříbřité šupinaté skvrny a plaky).

Mezi charakteristické nálezy, které odlišují NAE od ostatních podobných výše uvedených stavů, patří:

• Puchýře, soumračný lem a akrální distribuce u akutních lézí.

• Konzistentní asociace s infekcí HCV

• Přestože fokální degeneraci keratinocytů a vakuolární degeneraci bazální vrstvy lze pozorovat i u jiných stavů nutričního deficitu, ve správném klinickém prostředí (např. při dokumentované infekci HCV) lze mezi těmito diagnózami ve většině případů rozlišit.

Otázka, zda je NAE pouze variantou NME spojenou s HCV, je v literatuře předmětem diskusí.

Kdo je ohrožen rozvojem tohoto onemocnění?

NAE je vzácné onemocnění, v literatuře je uváděno méně než 100 případů (i když někteří se domnívají, že toto onemocnění je podhodnoceno). Muži i ženy jsou postiženi stejně a průměrný věk postižených je 41,7 let.

NAE byla poprvé popsána v 90. letech 20. století v Egyptě a následné zprávy naznačují, že výskyt NAE v Egyptě a okolním regionu je vysoký – pravděpodobně v důsledku vyšší míry infekce HCV.

Největším rizikovým faktorem NAE je HCV a každý pacient, u kterého se objeví stav podezřelý z NAE, by měl být testován na HCV. V jedné studii bylo zjištěno, že 4 z 5 pacientů s NAE byli diabetici, i když to mohlo být sekundárně způsobeno komplikacemi způsobenými HCV. Nebyly hlášeny žádné případy NAE u hepatitidy A nebo B. Nekrolytický migrující erytém byl spojen s hepatitidou B.

Jaká je příčina onemocnění?

Etiologie

Příčina NAE není známa, i když se předpokládá, že určitou roli hraje metabolické narušení jater infikovaných HCV. Zajímavé je, že úroveň jaterního poškození hodnocená pomocí jaterních enzymů nebyla konzistentně korelována s aktivitou onemocnění.

Ohledně etiologie a patofyziologie NAE bylo navrženo několik teorií, včetně hypoaminoacidémie, hyperglukagonémie, hypoalbuminémie a nízké hladiny zinku v séru.

Patofyziologie

Nízká hladina aminokyselin při vysoké hladině glukagonu, což jsou oba důsledky poškození jater, může ovlivnit hladinu anabolických proteinů v epidermální vrstvě, což vede ke snížené syntéze nových keratinocytů a nekrolýze z nevyrovnaného metabolismu proteinů. Nízké hladiny aminokyselin se však u NAE trvale nevyskytují a infuze aminokyselin nebyly při léčbě NAE trvale užitečné.

Trauma akrálních oblastí může uvolňovat kyselinu akrachidonovou a v přítomnosti vysokých hladin glukagonu může vést k charakteristické distribuci NAE. Koebnerizace však není pro NAE charakteristická a glukagon není trvale zvýšen.

Nízká hladina albuminu by mohla vést ke zvýšené hladině prostaglandinů, které způsobují zánět. Albumin je přenašečem zinku a esenciálních mastných kyselin, proto nízká hladina albuminu způsobuje snížení množství těchto molekul. Hypoalbuminemie byla zjištěna u několika pacientů, ale ne u většiny.

Subklinický nedostatek zinku může vést k apoptóze buněk, protože zinek má antiapoptotické vlastnosti. Jedna studie prokázala sníženou hladinu zinku v epidermální vrstvě i v séru, i když tomu tak není vždy. Předpokládá se, že nízký obsah zinku hraje určitou roli, protože jeho náhrada vede ke zlepšení stavu kůže.

Systémové důsledky a komplikace

Důležitost rozpoznání NAE spočívá v tom, že je třeba se ujistit, že HCV byl diagnostikován a byla zahájena vhodná léčba. NAE jako taková nemá žádné přímé systémové účinky, ale slouží jako kožní marker HCV.

Možnosti léčby

Možnosti léčby jsou shrnuty v tabulce I.