V předchozím článku jsem se věnoval postupu při práci s přímými kompozity v zadní části těla. V tomto článku bych rád zopakoval kroky, které používám při umísťování přímých kompozitů v lézích třídy V. Léze třídy V, běžně označované jako cervikální eroze a v literatuře jako NCCL (non-carious cervical lesions), lze velmi obtížně předvídatelně obnovit.
Tay a Pashley dobře popsali obtíže při lepení v přehledovém článku, kde uvádějí následující problémy:
- Minerální soli zakrývají dentinové tubuly, což brání tvorbě pryskyřičných značek
- Mnohé části léze vykazují hypermineralizovaný povrch, který odolává samoleptacím primerům a kyselině fosforečné
- Výrazně nižší pevnost vazby než u normálního dentinu v důsledku sklerotické povahy dentinu v okluzi, dásně
- Hlubší vrstvy léze
Pacient, kterého použiji jako příklad, má několik starých výplní třídy V a není spokojen s jejich vzhledem kvůli zabarvení a jeho velmi vysoké linii úsměvu. Navíc má léze, které nebyly ošetřeny, a přesto by si je rád nechal obnovit, aby vypadaly lépe.
Ačkoli je etiologie lézí třídy V častým předmětem debat, obecně se uvádí okluzní napětí (abfrakce), abraze (zubní kartáček a pasta) a nakonec koroze (kyselina), jediné, co vám mohu o tomto pacientovi říci, je, že jeho léze nejsou způsobeny okluzním napětím. Ve skutečnosti má pre-molární otevřený skus; jeho anteriéry a moláry jsou v okluzi, ale bez ohledu na to, jak se pohybuje, nedochází ke kontaktu s premoláry.
Podívám se, jak obvykle ošetřuji pacienty, u kterých se tyto problémy objevují, a opět podotýkám, stejně jako v předchozím článku o zadních kompozitech, že existuje množství produktů a technik, které lze úspěšně použít, já pouze představím svou techniku.
Míchání kompozitu
Pro ošetření tohoto konkrétního pacienta a jeho estetických přání chci, aby kompozit dobře splýval na okluzním, mezálním, distálním a gingiválním okraji. Jak všichni víme, může to být náročné. Kromě toho chci minimalizovat riziko budoucího marginálního zabarvení, které může být problémem u všech výplní třídy V, zejména na gingiválním okraji.
Z těchto dvou důvodů zkosím sklovinu. Obvykle vytvářím 1 mm vysoký úkos v okluzním okraji a 0,5 mm vysoký úkos na mesiálním a distálním okraji; díky tomu je kompozit průsvitnější a méně nápadný. Velmi vzácně může být mezi nejkrčnějším okrajem léze a gingivou trochu místa; v takovém případě dám malý úkos i na krčku.
Pro vyřešení některých problémů při lepení dentinu, které uvádějí Tay a Pashley, brousím hotovou preparaci vzduchem 50 mikronovým oxidem hlinitým. Jiní autoři prokázali zvýšenou retenci jen díky zdrsnění dentinu diamantem, pokud nemáte přístup ke vzduchové abrazi.
Další volby, které je třeba učinit, jsou, zda použít samoleptací dentinové adhezivum nebo totální leptací systém a zda použít kompozit s mikroplnivem nebo hybrid. Z literatury je zřejmé, že všechny právě zmíněné materiály lze úspěšně použít, i když s menšími rozdíly v celkové míře retence a zabarvení.
U těchto pacientů vždy používám dvoukrokový total etch systém, například 3M single bond plus, protože přítomnost sklerotického dentinu je velmi pravděpodobná. Každý zub také leptám kyselinou fosforečnou po dobu 30 sekund namísto 15 sekund, což má prokazatelně větší šanci na vytvoření hybridní vrstvy ve vysoce sklerotickém dentinu. Poté se leptadlo opláchne a na 20 sekund se nanese desenzitizér Gluma, lehce se osuší a následuje dentinové lepidlo. Adhezivum se světelně vytvrdí a poté lze začít s umisťováním kompozitu.
Kontrakce během vytvrzování kompozitu
Plnění výplní třídy V může být náročné kvůli kontrakci, ke které dochází během vytvrzování kompozitu. Obvykle během kontrakce hrozí, že nejslabší vazba selže, protože se kompozit smrští, což vede k předčasnému úniku a zabarvení.
Protože nejslabší vazba bude na cervikálním okraji, za předpokladu, že ostatní okraje jsou ze skloviny, vyplňuji postupně třídu V. První přírůstek je vyplnění nejhlubší části preparace.
Tento přírůstek se pak vytvrzuje. Dále se umístí okluzální a cervikální přírůstek od mesiálu k distálu, ale vzájemně se nedotýkají. Nakonec se dokončí střední část. Osobně používám hybridní kompozit pro třídu V, ale uznávám, že mnozí dávají přednost mikroplombám.
Obvykle provádím většinu dokončovacích prací pomocí gumových brusných hrotů a kotoučů, abych dosáhl konečného tvaru a lesku, který vidíte na závěrečné fotografii. Všimněte si, že fotografie pochází ze schůzky, na které byly umístěny kompozity, takže tkáň je poněkud podrážděná a zuby mírně dehydratované.
(Kliknutím na tento odkaz získáte další články o zubním lékařství od Dr. Franka Speara)
.