Obrázky, jako je tento pacient, vyvolávají u mnoha zubních lékařů strach a obavy z ošetření nadměrného opotřebení zubů. Obnova opotřebovaných zubů je jedním z nejobtížnějších počinů, o které se zubní lékaři pokoušejí. S obnovou těchto případů je spojena značná složitost.
Strach pramení z mnoha různých úvah a neznámých:
- Navržení správného plánu
- Kolik zubů je třeba obnovit
- Nedostatek místa pro výplň
- Obava z ulomených zubů, porcelánu, implantátů atd.
- A nedostatek jistoty, zda bude případ úspěšný
Jednou z největších obav a překážek při obnově opotřebovaného chrupu je stanovení potřeby změny vertikálního rozměru okluze (VDO).
VDO se mnoha zubním lékařům zdá jako „voodoo“. Existuje značná „nejasnost“, která se soustřeďuje na vertikální rozměr. Tato nejistota vyvolává vnitřní zmatek a způsobuje, že se někteří zubní lékaři vyhýbají diskusi se svými pacienty o příznacích a symptomech opotřebení zubů. Kvůli nepříjemným pocitům kolem obnovy a změny vertikálního rozměru je pro zubního lékaře snazší „sledovat“ a „monitorovat“ postup opotřebení, než situaci plánovat, navrhovat a obnovovat.
Bylo řečeno, že „při rozsáhlé protetické obnově (opotřebovaného chrupu) je volba změny vertikálního rozměru „zásadním“ problémem (Rebibo)“. Při rozhovorech s mnoha zubními lékaři se domnívám, že toto tvrzení je pravdivé. Panuje přesvědčení, že rozsáhle opotřebované zuby mají za následek ztrátu struktury zubu a odpovídající ztrátu vertikálního rozměru. Kvůli této významné ztrátě struktury bude nutná změna vertikálního rozměru. Ne vždy je to pravda.
Generalizovaná atrice neznamená vždy ztrátu VDO a nutnost změny vertikály. Je to strach zubního lékaře kolem změny vertikálního rozměru, který brání vhodným opatřením.
Tento článek definuje VDO a uvádí některá konkrétní kritéria pro hodnocení, rozhodování a opatření pro změnu vertikály.
Slovník protetických termínů definuje VDO jako „spodní výšku obličeje měřenou mezi dvěma body, kdy jsou okluzní členy v kontaktu“. Přesněji řečeno, VDO označuje vertikální polohu dolní čelisti vůči horní čelisti, když jsou horní a dolní zuby interkuspovány v nejzavřenější poloze.
Vertikální rozměr se týká spíše zadní okluze než přední okluze (vztahu). VDO se týká čelisti rotující od osy kondylárního závěsu temporomandibulárního kloubu. Velikost rotace (pohybu dolní čelisti) ovlivňuje vertikální postavení dolní čelisti. Vertikální rozměr je tedy referenčním bodem pro spodní výšku obličeje. Tento bod podrobněji rozeberu za chvíli.
Při úvahách o obnově silně opotřebovaných zubů musí zubní lékař zahrnout vertikální rozměr jako součást rozhodovacího stromu plánování. Pro změnu vertikálního rozměru se zvažuje pět kritérií:
- Protetická výška
- Vnější okluzní vztah
- Skeletální typologie
- TMJ
- Obličejová estetika
Změna VDO u opotřebovaného chrupu je významným podnikem. Tato rekonstrukční změna si vyžádá značné množství stomatologických zákroků. Bude vyžadovat obnovu nejméně jednoho zubního oblouku a pro pacienta bude časově i finančně náročná. Před jakýmkoli rozhodnutím o vertikální změně je třeba nejprve provést významné plánování a návrh.
Je třeba uplatnit zásady plánování ošetření podle obličeje, jak je vyučuje a podporuje společnost Spear Education. Musí být stanoven „design založený na výsledku“ pro pozice zubů v rámci obličeje pacienta’s.r.o.. Předtím, než se přikročí k plánu výplně, musí být dokončeno komplexní vyšetření s příslušnými fotografiemi, modely připevněnými na obličej a koncepty plánování ošetření FGTP.
Specializovaná spolupráce je vhodná jako součást procesu definitivní výplně. Preventivní strategie a konzervativní opatření by měly být hlavními prioritami lékaře. „Výměna VDO by měla být zahájena pouze v případě, že je odůvodněná komplexní protetická léčba (Abduo a Lyons)“. Jak již bylo řečeno, podívejme se na pět kritérií pro změnu vertikálního rozměru.
Protetická výška
Jedním z hlavních faktorů pro určení a zahájení změny vertikálního rozměru je přítomnost nebo nepřítomnost adekvátní výšky zubu. Případy opotřebení chrupu nedostatek struktury zubu v důsledku opotřebení. Změna vertikálního rozměru může být závislá na množství struktury zubu, která je k dispozici pro výplňový proces.
Pokud existuje nedostatek prostoru pro výplňový proces, je otevření vertikálního rozměru vhodné a nezbytné. Pokud zůstává dostatečná struktura zubu, nemusí být změna vertikály nutná. Zvětšení vertikály by mělo být zváženo, aby se vytvořil dostatečný prostor pro výplňové materiály.
V literatuře se uvádí minimální výška preparace zubu 4 mm (posterior) potřebná pro odolnost a retenční formu. S dnešními materiály a adhezivními systémy je možné tuto hranici posunout na 3 mm. Rozhodujícím faktorem je však adekvátní ferule. Ačkoli chirurgické prodloužení korunky může pomoci při výšce korunky menší než 3 mm, je třeba vzít v úvahu zbývající poměr korunky a kořene.
Dlouhodobá prognóza zubní náhrady přímo souvisí s velikostí zbývající výšky zubu (preparace). Při navrhování rekonstrukce z opotřebovaného zubu je třeba určit zadní a přední protetickou výšku. Změna vertikálního rozměru ovlivňuje jak přední, tak zadní segment.
V těchto situacích vstupuje do hry „pravidlo třetin“. Toto pravidlo říká, že pokud dojde k vertikálnímu rozevření o 1 mm v posteriorní oblasti, dojde k odpovídajícímu vertikálnímu rozevření o 3 mm v anteriorní oblasti. Pravidlo třetin se snadno dodržuje na artikulátoru. Tento poměr lze efektivně využít z pozice centrického vztahu, aby se získal prostor v anteriorní oblasti s minimální vertikální změnou v posteriorní oblasti.
Anteriorní okluzní vztah
Anteriorní vztah zubů se týká předkusu a overjetu předních zubů. Při normálním vztahu řezáků I. úhlové třídy jsou 3-4 mm předkusu a 2-3 mm zákusu (v průměru). Funkční kontakty jsou důležité pro vedení předních zubů a musí být zachovány.
V situaci, kdy je předkus příliš hluboký (>4mm) a overjet příliš minimální (<2mm), může interference zubů vést k opotřebení cest, pohyblivosti zubů, otevření interproximálních zubů a podráždění tkání. Případně příliš malý předkus a overjet mohou vést k nedostatečnému přednímu vedení a zvýšení opotřebení zadních zubů. Změna vertikálního rozměru může pomoci zmírnit obě situace. Vertikální změna zlepší funkci, sníží opotřebení a minimalizuje množství nutné preparace zubů.
Obnovení a řízení předního vedení je pro úspěch rehabilitace opotřebovaného chrupu rozhodující. Změna vertikálního rozměru může být klíčovou součástí tohoto úspěchu. Uvedený obrázek odkazuje na to, jak změna VDO ovlivňuje předozadní vztah zubů. V situaci otevřeného skusu přiblíží uzavření vertikálního rozměru přední zuby k sobě, čímž vznikne ideálnější vztah.
Alternativně otevření hlubokého skusu poskytne větší vzdálenost mezi řezáky. Může být dosaženo mělčího vedení. Tím se sníží předkus a overjet. Při otevírání situací typu II. třídy je třeba dbát opatrnosti. Rotace dolní čelisti směrem dolů vytvoří větší stav II. třídy, který potenciálně zvyšuje overjet. Použití modelů upevněných na obličejovém oblouku pomůže při vizualizaci změn v předozadních vztazích zubů při otevírání nebo zavírání VDO.
Typologie skeletu
Ve vertikálním rozměru obličeje existují různé základní modely. Čelisti mohou růst ve vertikálním nebo horizontálním směru. Tyto vertikální typy obličejových růstových vzorů byly klasifikovány jako dolichofaciální (známý také jako typ dlouhého obličeje nebo hyper-divergentní), brachyfaciální (známý také jako typ krátkého obličeje nebo hypo-divergentní) a mezofaciální (typ středního nebo neutrálního obličeje, normo-divergentní).
Výška ramene a gonální úhel jsou klíčovými prvky při určování skeletálních typů obličeje. Akutní gonální úhel je spojen s plochou mandibulární rovinou a jedincem brachyfaciálního typu. Alternativou je dolichofaciální typ jedince s tupým gonálním úhlem a strmějším úhlem mandibulární roviny.
Laterální růstové vzory jsou běžně známy jako růstové vzory typu Angles: Anglesovy typy: I. třída, II. třída a III. třída. Tyto typy tříd jsou založeny na vztahu molárů a špičáků vzhledem k délce mandibuly. Tyto klasifikace a terminologie zahrnují složité detaily růstu a vývoje.
VDO je výsledkem svalové a kosterní rovnováhy během růstu. Podstatné je, že VDO pacientů přímo souvisí s délkou a výškou mandibuly. Kefalometrická analýza neposkytuje ideální hodnotu vertikálního rozměru, ale skeletální vzor může poskytnout směr, pokud jde o předvídatelnost otevření nebo uzavření OVD.
TMJ
Stabilní TMJ je rozhodující pro pokus o úspěšnou změnu okluzního vertikálního rozměru. Vzhledem k tomu, že jako referenční/počáteční bod pro stanovení VDO se využívá striktní rotace kolem osy závěsu, je důležité, aby bylo možné dosáhnout centrického vztahu nebo upraveného centrického postavení.
Před zahájením změn vertikálního rozměru je třeba nejprve vyhodnotit a stabilizovat intraartikulární onemocnění nebo dysfunkci. Kompletní vyšetření čelistního kloubu má odhalit patologie kloubu, jako je posunutí disku, krepitus, pohyblivost dolní čelisti a schopnost funkčního zatížení kloubu. Kromě toho se k objasnění správné anatomie kloubu a postavení kondylů využívá radiografická analýza (např. panoramatický rentgen, CBCT nebo MRI, podle potřeby).
Důkaz osteoartritických změn nebo abnormalit povrchu kondylů vylučuje změnu vertikálního rozměru, dokud nedojde ke stabilizaci. Kromě toho je třeba se vyhnout pacientům, kteří by mohli mít potíže s adaptací na neuromuskulární změny, k nimž dochází při změně OVD (např. pacienti s Parkinsonovou chorobou nebo starší pacienti). Terapie okluzálními dlahami se využívá ke stabilizaci a zhodnocení postavení kloubů před komplexními rekonstrukčními opatřeními.
Obličejová estetika
Determinanty estetiky obličeje jsou sagitální profil, vzhled obličejových tkání, morfologie rtů a zobrazení zubů. Příjemná výška obličeje je cílem změny vertikálního rozměru. Změna VDO neovlivní dynamiku horního rtu vzhledem k zobrazení zubů v klidovém stavu (pokud není využit postup čelistní osteotomie).
Dolní výška obličeje je referenčním parametrem. Při normální anatomické analýze obličeje by měly být výšky střední a dolní části obličeje ve vzájemném poměru přibližně 50:50. Ztráta VDO v důsledku opotřebení zubů může negativně ovlivnit vzhled obličeje. V důsledku nadměrného opotřebení zubů může vzniknout výsledný pseudoprognatismus v důsledku rotace dolní čelisti dopředu.
Tím také vzniká možnost dalšího opotřebení zubů od okraje k okraji. Změněný obrys obličeje, zúžené okraje vermillionů a příliš uzavřená komisura jsou z pohledu obličeje některé z negativních důsledků ztráty vertikálního rozměru.
Ačkoli ztráta vertikálního rozměru okluze může přispět ke ztrátě výšky obličeje, zvýšení vertikálního rozměru pomocí restaurace, a to i o 6 mm, nemusí samo o sobě změnit vzhled obličeje. Ke zvětšení VDO by se nemělo přistupovat pouze kvůli zlepšení estetiky obličeje.
Při konfrontaci se silně opotřebovaným chrupem se změny vertikálního rozměru okluze stávají významnou součástí léčebného procesu. Změny VDO mohou ovlivnit biologické, mechanické a estetické výsledky.
Jedním z klíčů k určení efektivní změny VDO je studium případu na modelech upevněných na obličejovém oblouku a kloubových modelech. Vliv vertikální změny lze snadno pozorovat jak u přední, tak u zadní okluze. Přední postavení a kontakt zubů (předkus a overjet) spolu s vedením řezáků se stávají snadno patrnými. Pozoruje se také potřeba výplňového prostoru.
Ačkoli vzhled obličeje, zdraví čelistního kloubu a typologie skeletu jsou důležitými parametry v rozhodovacím procesu, primárními motivy pro změnu VDO jsou požadavky na výplňový prostor a přední vztahy zubů.
Jeffrey Bonk, D.D.S., je členem Spear Resident Faculty.
Abduo, J. a K. Lyons. „Klinické úvahy o zvětšení vertikálního rozměru okluze: přehled“. Australian dental journal 57.1 (2012): 2-10.
Ahila, S. C., et al. „Evaluation of the correlation of ramus height, gonial angle, and dental height with different facial forms in individuals with deep bite disorders“. Annals of medical and health sciences research 6.4 (2016): 232-238.
Orthlieb, J-D., M. Laurent a O. Laplanche. „Kefalometrický odhad vertikálního rozměru okluze“. Journal of oral rehabilitation 27.9 (2000): 802-807.
Pepicelli A., Woods M., Briggs C., „The mandibular muscles and their importance in orthodontics: a contemporary review“. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 128(2005), s. 774-780
Rebibo, M. a kol. „Vertikální rozměr okluze: klíč k rozhodnutí.“ International Journal of stomatology & occlusion medicine 2.3 (2009): 147.
.