Otevřete břicho: Po právě rozebraných klinických scénářích je často nutná záchrana života, dekompresivní laparotomie a dočasný uzávěr dutiny břišní s budoucím obnovením anatomické kontinuity břišní stěny

Management otevřeného břicha

. Šance na dosažení jednoho z nejdůležitějších výsledků, opožděného primárního uzávěru fascie, závisí na závažnosti základní etiologie . I když se léčba otevřeného břicha v posledních letech jistě vyvíjela, v literatuře byly popsány četné strategie dočasného uzávěru otevřeného břicha.

Kromě prevence eviscerace může dočasný uzávěr břicha také usnadnit následný přístup do dutiny břišní a zabránit retrakci kůže a fascie . Ideální dočasný břišní uzávěr by měl mít několik velmi specifických vlastností: měl by se snadno aplikovat a odstraňovat, měl by umožňovat rychlý přístup k druhému chirurgickému pohledu, měl by odvádět sekrety, měl by usnadňovat primární uzávěr a měl by mít přijatelnou morbiditu a mortalitu, měl by umožňovat snadné ošetřování a v neposlední řadě by měl být snadno dostupný a levný (tabulka 2).

Od konce 70. let a v průběhu 80. let 20. století byly převazy otevřeného břicha poměrně jednoduché a léčba se soustředila pouze na ochranu a kontrolu střeva, které se nachází mimo břicho (používaly se nevstřebatelné síťky, které však vedly k vysokému počtu střevních píštělí) . V polovině 80. let 20. století byl k síťce přidán zip, aby se usnadnil proces reexplorace .

V průběhu let chirurgové přešli od ochrany ilea k zachování peritoneálního prostoru a prevenci laterální retrakce fascie, což jsou nejkritičtější překážky při řešení rekonstrukce břišní stěny na konci léčby .

Pro rychlý uzávěr břišní stěny při zákrocích ke kontrole poškození byla u pacientů v extrémním stavu navržena aproximace kůže pomocí ručníkových klipů nebo běžícího stehu . Další snadnou metodou je plastové silo, známé také jako Bogotský vak, s nepřilnavou plastovou fólií, obvykle ze sterilního třílitrového urologického irigačního vaku, přišitou k okrajům kůže .

V roce 1995 byla popsána technika vakuového obalu, kdy se k překrytí vnitřností použije perforovaná plastová fólie a poté se na ránu položí sterilní chirurgické ručníky; chirurgický drén je pak napojen na kontinuální podtlak, který je umístěn na ručnících, a vše je překryto vzduchotěsným uzávěrem; obvaz by se měl měnit každé 2-3 dny na operačním sále, ale mohl by se měnit i na jednotce intenzivní péče .

Vakuový zábal byl pak vyvinut s použitím podtlakového obvazového systému, který zahrnuje polyuretanovou pěnu pokrytou ochrannou fenestrovanou neadherentní vrstvou hadiček, kanystr a počítačovou pumpu . Má několik výhod, jako je snížená potřeba časté výměny obvazů, zvýšená vaskularita rány, snížený počet bakterií a prodloužená možnost definitivního fasciálního uzávěru .

V systematickém přehledu a metaanalýze Cirocchi et al. podporují použití podtlakové terapie rány při technice dočasného uzávěru břicha, která se používá při péči o otevřené břicho, a docházejí k závěru, že podtlaková terapie rány je spojena s lepšími výsledky než žádná podtlaková terapie rány .

Existuje nová strategie, která kombinuje podtlakovou terapii rány s tahovou fasciální síťkou. Atema a kol. v systematickém přehledu s 4358 pacienty uvedli, že podtlaková terapie rány je nejčastěji popisovanou technikou dočasného uzávěru břicha. Nejvyšší vážená míra fasciálního uzávěru byla zjištěna v sériích popisujících podtlakovou terapii rány s kontinuální síťkou nebo fasciální trakcí zprostředkovanou stehy a dynamickými retenčními stehy. Kromě toho byla v sériích používajících podtlakovou terapii rány bez fasciální trakce zaznamenána vážená míra vzniku píštěle 14,6 %, ale při kombinaci podtlakové terapie rány s kontinuální suturou nebo fasciální trakcí zprostředkovanou síťkou kleslo riziko vzniku píštěle na 5,7 % .

Jiné provedení systému představil systém Abthera™; skládá se z fenestrované plastové fólie s pěnovými houbami, které se rozšiřují v kruhovém vzoru, který se poté umístí na vnitřnosti zahrnující parakolické žlábky a pánev; pěnové houby jsou umístěny na vrcholu ochranné vrstvy. Dále se rána zakryje lepicí rouškou, která se táhne přes kůži. Odsávací hadička je připojena k přenosnému odsávacímu zařízení, které vytváří podtlak .

Tři hlavní způsoby podtlakové terapie (Barker, VAC abdominal dressing system, Abthera™) mají různé mechanické vlastnosti, které mohou ovlivnit výsledky léčby. Nejdůležitějším rozdílem mezi všemi těmito modalitami je způsob distribuce nastaveného podtlaku . Sammons aplikoval na tyto tři systémy podtlak 125 mmHg a měřil tlaky v různých oblastech obvazu a dospěl k závěru, že rozložení tlaku u terapie Abthera™ je ve srovnání se systémem VAC významně lepší než u vakuového obvazu Barker ve všech třech zónách měření a v mediální a distální zóně .

V pokynech World Journal of Emergency Surgery (2018) doporučují, aby podtlaková terapie rány spolu s kontinuální fasciální trakcí byla preferovanou metodou dočasného uzávěru břicha (stupeň 1B). Dočasný uzávěr břicha bez podtlakové terapie rány (např, samotná síťka, Bogotský vak) by se NEMĚLO používat pro účely dočasného uzávěru břicha, a to z důvodu nízké míry zpoždění fasciálního uzávěru a významné míry výskytu střevní píštěle, která tuto metodu často doprovází (stupeň 1B) .

Nejlepší a správný způsob ošetření pacienta s otevřeným břichem je stále nejasný: tato technika je relativně nová a v literatuře uváděné údaje a kazuistiky jsou příliš rozmanité a nejednotné, než aby bylo možné je správně posoudit .

Včasný fasciální a/nebo abdominální definitivní uzávěr by měl být strategií pro zvládnutí otevřeného břicha, jakmile ustanou veškeré požadavky na pokračující resuscitaci, je definitivně dosaženo kontroly zdroje, nejsou obavy ohledně střevní viability, není nutná další chirurgická reexplorace a nejsou obavy z abdominálního kompartment syndromu (stupeň 1B) .

U mnoha pacientů nemusí být časné definitivní uzavření fascie možné z důvodu přetrvávajícího střevního edému nebo nitrobřišní sepse. V těchto případech je třeba se pokusit o postupný uzávěr při návratu na operační sál za účelem výplachu nebo výměny obvazu, a to umístěním několika přerušovaných stehů v horní a dolní části defektu fascie při každém novém zákroku.

Definitivního uzávěru břišní stěny je třeba dosáhnout co nejdříve. V různých situacích lze použít různé techniky: přímý uzávěr s dynamickými trakčními technikami při časném uzávěru s malou fasciální mezerou, separace komponent, rotační laloky, použití protetické nebo biologické síťky atd. nicméně plánovaná ventrální kýla musí být zvážena, pokud je přítomna závažná a přetrvávající kontaminace peritoneální dutiny .

.