Lewis Blackman byl jedním z těch dětí, které prostě září. Po celý svůj krátký život se zdálo, že se bez námahy vznáší na vrcholu, ať se snaží dělat cokoli. Byl to fotbalista, hráč na saxofon, spisovatel, herec v komunitním divadle, jeden z nejlepších studentů v našem státě Jižní Karolína. My, jeho rodiče, jsme si mysleli, že je to ten nejgeniálnější chlapec na světě. Mysleli jsme si, že z něj vyroste světový velikán.
Dva měsíce po Lewisových patnáctých narozeninách jsme ho vzali do velké fakultní nemocnice na minimálně invazivní operaci, která měla napravit defekt hrudní stěny, pectus excavatum. Operace, pokud víme, proběhla bez problémů. Poté Lewisovi nasadili silné dávky opioidních léků proti bolesti, které mu podávali prostřednictvím epidurální anestezie. Byl mu také předepsán intravenózní lék proti bolesti Toradol pro dospělé, což se nyní mladým dospívajícím nedoporučuje. I tak se jeho bolest obtížně zvládala. Dávka opioidů se mu neustále zvyšovala. Toradol, který neměl žádný znatelný účinek, si poctivě píchal každých šest hodin.
Při takovém množství léků proti bolesti bylo Lewisovo dýchání ovlivněno. Byl monitorován pulzním oxymetrem a jeho saturace kyslíkem nikdy nebyla taková, jaká měla být. Protože měl v minulosti astma, nemocniční personál to zřejmě nebral vážně. Den po operaci posunuli nastavení alarmu z 90 % saturace na 85 %, což je velmi nízká hodnota. Obávali se, že by budík udržoval Lewise vzhůru.
V neděli ráno, třetí den po operaci, Lewise náhle zasáhla nesnesitelná bolest v oblasti žaludku. Ta se velmi lišila od jeho chirurgické bolesti a byla mnohem silnější: 5 na stupnici od 1 do 5. Zpočátku znepokojené sestry nakonec usoudily, že má ileus, silnou zácpu způsobenou epidurálními narkotiky. Tento odhad se držel jako přibitý, protože Lewisův stav se zhoršoval. Jeho břicho se zvětšilo a přestaly se ozývat střevní zvuky. Byl stále bledší a bledší a klesala mu teplota. Jeho srdeční frekvence prudce stoupala. Přestal močit. Protože byla neděle, jediný lékař, kterého jsme viděli, byl stážista, který pět měsíců nedokončil osteopatickou školu. Když jsme požádali o ošetřujícího lékaře, přišel jiný rezident (a zapomněl nás informovat o svém postavení). Všichni potvrdili diagnózu zácpy.
Té noci Lewisova saturace kyslíkem klesla tak nízko, že i 85% nastavení pulzního oxymetru bylo příliš vysoké na to, aby zabránilo spuštění alarmu. Sestra pulzní oxymetr vypnula, opět v naději, že se Lewis vyspí. V jeho stavu však žádný spánek nebyl. Celou noc jsme se snažili zvládnout jeho mučivou bolest, nevolnost a rostoucí slabost. Když druhý den ráno přišla technička životních funkcí, nemohla najít krevní tlak. V reakci na to internista a sestry strávili dvě a čtvrt hodiny prohledáváním nemocnice , hledáním přístroje na měření krevního tlaku nebo manžety, která by zaznamenala hodnoty. Celkem mu měřili krevní tlak dvanáctkrát sedmi různými přístroji. Krize byla prohlášena za ukončenou, když z operačního sálu přišla rezidentka druhého ročníku a v záchvatu zbožného přání oznámila, že našla normální krevní tlak. O něco více než hodinu později Lewis dostal zástavu srdce a zemřel. Žádný ošetřující lékař nebyl přivolán.
Pitva následujícího rána prokázala perforovaný duodenální vřed, známé riziko léku Toradol. Ze známého smrtelného vedlejšího účinku užívaného léku se u Lewise vyvinul zánět pobřišnice a během 30 hodin ztratil téměř tři čtvrtiny krve, zatímco jeho mladý ošetřovatel nás ujišťoval, že se nic vážného neděje.
To, co se Lewisovi stalo, bylo důsledkem systému, který se o své pacienty nestaral. Rezidenti a mladé sestry byli ponecháni sami sobě, aby vykonávali práci, pro kterou nebyli dostatečně vyškoleni, bez schopnosti rozpoznat zhoršující se stav pacienta a bez toho, aby se měli na koho obrátit, když se objevily otázky. Také naše rodina byla ponechána v naprosté izolaci bez možnosti přivolat pomoc. Vývoj životních funkcí se nezaznamenával a ani se neevidoval. Jediný objektivní monitor, pulzní oxymetr, byl nejprve upraven a poté umlčen. Nebyl tu nikdo, kdo by se pacienta zastal.