Diskuze
Postup k dosažení hemostázy při EETS je důležitý, ale může být náročný kvůli malému průměru přístupového otvoru a omezenému operačnímu prostoru. Zejména krvácení z kavernózních dutin někdy nelze snadno zastavit, proto v těchto situacích hrají zásadní roli lokální hemostatické prostředky. Zavedení lokálních hemostatik pomocí kleští však může být ztíženo nosní sliznicí a turbináty podél chirurgické cesty, což může vést ke kontaktu hemostatika s krví nebo tělními tekutinami. Kromě toho může být uvolnění zakrvácených nebo vlhkých hemostatik v místech krvácení obtížné také kvůli jejich přilnutí ke špičce kleští a vlhkem nabobtnalé hemostaty mohou ztížit provádění dalších zákroků.
MCH je jedním z nejpoužívanějších lokálních hemostatik. Vyrábí se z purifikovaného hovězího kolagenu a je k dispozici jako suchá sypká moučka. Při kontaktu s krvácejícím povrchem podporuje agregaci krevních destiček, což vede k tvorbě sraženiny.1) Hemostatický přínos MCH byl již dříve prokázán v různých laboratorních a klinických studiích. MCH se navíc již desítky let používá v chirurgii k dosažení hemostázy. Tento hemostat má však větší afinitu k vlhkým povrchům, jako jsou rukavice a jakékoliv nástroje, než jiné látky.2) Kassam a kol. nedávno znovu zhodnotili tento přípravek jako účinný hemostat k dosažení žilní hemostázy při EETS pomocí „sendvičové“ metody, při které byl MCH vložen do chirurgické placky, čímž byla překonána jeho adheze.3))
V současné době je komerčně dostupný hemostatický tmel s matricí želatiny a trombinu (FloSeal®; Baxter Healthcare Corp, Fremont, Californai, USA nebo Surgiflo®; Ethicon Inc., Johnson & Johnson Company, Somerville, New Jersey, USA), u kterého byla prokázána účinnost při různých chirurgických výkonech, včetně EETS;.4-6) Tento materiál je vysoce viskózní gel, který lze vstřikovat pomocí injekční stříkačky se speciálním aplikátorem. Lze jej přesně dopravit do míst krvácení a zůstává na místě, kam je umístěn. Želatinová matrice, která se skládá ze zesíťovaných želatinových granulí, při kontaktu s krví nabobtná přibližně o 20 %, což spolu s působením trombinu vyvolá hemostázu. V současné době se tento hemostat jeví jako nejvhodnější k dosažení hemostázy u EETS;4-6) v některých zemích, včetně Japonska, však tento typ hemostázy není k dispozici, pravděpodobně kvůli ceně nebo zákazu ze strany řídících regulačních orgánů. Tato situace nás přiměla určit kompatibilní alternativy. Bylo zjištěno, že suspenze MCH je bezpečná a užitečná k dosažení hemostázy po mediánní sternotomii v kardiovaskulární chirurgii7) a v místech kostních resekcí a extradurálního žilního plexu v chirurgii páteře.8) Pokusili jsme se použít podobnou metodu k dosažení hemostázy v EETS a zjistili jsme, že 1 g MCH smíchaný s 9 ml fyziologického roztoku poskytuje suspenzi o koncentraci, která je vhodná pro injekční aplikaci pomocí injekčního aplikátoru; tato suspenze se přizpůsobí konfiguraci místa krvácení a zůstává na místě, kam je umístěna. Popsaný způsob vstřikování suspenze MCH umožnil rychlé a nerušené podání hemostatika a může být pro chirurgy při EETS pohodlnější ve srovnání s typickým použitím suchomoučné formy MCH nebo jiných populárních hemostatik. Kromě toho jsme zjistili, že je levnější ve srovnání s hemostatickým tmelem s matricí želatiny a trombinu a že jeho hemostatický účinek se zdá být prakticky rovnocenný účinku suché MCH.
Použití suspenze MCH k dosažení hemostázy má následující diskutabilní výsledky. Zaprvé bylo zdokumentováno několik nežádoucích účinků, včetně teoretického rizika přenosu prionového onemocnění, infekcí, systémových imunologických reakcí a granulomatózní reakce na cizí těleso.1) Těchto rizik bychom si měli být vědomi, přestože výskyt klinicky symptomatických příhod je uváděn jako výrazně nízký.9,10) Je třeba se vyhnout přímé aplikaci MCH na nervovou tkáň. Za druhé, suspenze MCH může mít ve srovnání s původní suchou formou nižší hemostatickou schopnost, protože se doporučuje používat ji suchou1); v praxi jsme však při operaci naší metodou pozorovali uspokojivou hemostázu. Předpokládáme, že rychlé a přesné podání hemostázy, přizpůsobení suspenze různé konfiguraci místa krvácení a použitý postup pro odstranění vlhkosti ze suspenze v místě krvácení mohly kompenzovat nižší hemostatický účinek.