DEAR EDITOR
Infekce je možnou komplikací při operaci prsních implantátů, zejména během prvních šesti měsíců po operaci.1 V roce 2014 zveřejnil Výbor pro bezpečnost Mexické společnosti plastické, estetické a rekonstrukční chirurgie výsledky průzkumu o infekcích prsních implantátů u členů společnosti. Nejčastěji se jednalo o stafylokoky, zejména druhy S. aureus a S. epidermidis. Jako další typy bakterií byly uváděny Pseudomonas, E. coli, Streptococcus, Enterobacter, Klebsiella a Mycobacteria.1 Již dříve byly popsány příznaky, diagnostika a léčba netuberkulózních nebo atypických mykobakterií v prsních implantátech.2 V jednom průzkumu uvedlo 6,5 % chirurgů alespoň jeden případ mykobakterií. 3M. xenopi obvykle způsobuje plicní onemocnění. Existují i zprávy o tenosivitidě zápěstí nebo infekci měkkých tkání.3 Následující případ představuje první známou zprávu o M.xenopi jako příčině infekce prsního implantátu.
Pětapadesátiletá žena konzultovala asymetrii prsou po augmentaci prsou před osmi lety. V době prezentace popírala jakoukoli bolest, otok, erytém nebo horečku. Před operací bylo provedeno předoperační ultrazvukové vyšetření a mamografické vyšetření. Nebyla hlášena žádná malignita. Na pravé straně (větší strana) byla zjištěna tekutina kolem implantátu. Operace byla naplánována jako revizní operace ke korekci asymetrie a ptózy prsu. Při předoperační konzultaci jsme diskutovali o operaci, rizicích a komplikacích. Pacientka odmítla možnost odstranění prsních implantátů.
Během operace byla z pravé strany odsáta bílá tekutina bez zápachu. Vzorky tekutiny byly odeslány na patologii a mikrobiologii. Obrázek 1 ukazuje pohled na kapsli v době první operace. Výsledky byly negativní pro identifikaci jakékoli možné příčiny, včetně barvení podle Grama, kultivace, Sabouraudovy a Lowesteinovy metody. Kultivace na mykobakterie byly shledány negativními. Patologie zaznamenala chronický zánět a fibrózu. Pooperační období se během prvního týdne vyvíjelo bez jakýchkoli anomálií. Po 3 měsících pacientka hlásila únik bílé tekutiny z dolního okraje inframamární řasy postiženého prsu. V této době byla vyžádána PCR k identifikaci organismu. Výsledek byl pozitivní na M. xenopi. U pacientky bylo akceptováno provedení oboustranného odstranění prsních implantátů a kapslektomie. Byla zahájena šestiměsíční léčba etambutolem, rifampicinem a pyrazinamidem.
Přítomnost kapsuly v prsní tkáni během operace
V literatuře se ve většině případů, které se týkaly infekce mykobakteriemi v prsních implantátech, uváděla přítomnost podtypu M. fortituim. Toto je první známý případ subtypu M. xenopi. Zprávy o případech prsních implantátů a infekce způsobené mykobakteriemi pocházejí z různých zemí, například z Izraele, Kanady, Spojených států, Indie a Brazílie.4-8 V jedné ze zpráv identifikovali ve vousech chirurga přítomnost mykobakterií, které byly izolovány z vířivé vany. Jednou z možných příčin vzniku epidemií by mohlo být zásobování nemocnic vodou.4-8 Dalším důležitým faktorem je přítomnost biofilmu, protože bakterie mohou žít neaktivně a později ve vhodném prostředí způsobit onemocnění. To je možné vysvětlení případu, který se týkal tetování a infekce mykobakteriemi. Bylo vysloveno podezření, že inkoust je příčinou infekce mykobakteriemi v prsních implantátech u pacientky, která měla tetování na zádech a plánovala provést rekonstrukci prsu.9
V tomto případě lze věnovat zvláštní pozornost dvěma bodům. Za prvé, odmítnutí pacientky odstranit prsní implantáty. Pravděpodobně je motivován vztahem prsu a krásy a souvislostí se sebeúctou. Za druhé, většinou se mykobakteriální infekce projeví během prvních 30 dnů po operaci.10 Pacientka přišla na kliniku s žádostí o korekci asymetrie prsou. Příznaky jako horečka, bolest, otok nebo erytém nebyly patrné. Byly provedeny plány na korekci asymetrie prsou a ptózy. Nález bílé tekutiny bez zápachu nebyl v té chvíli očekáván.
První zpráva o výskytu mykobakterií byla provedena v roce 1983, která u 17 pacientů s infekcí prsních implantátů identifikovala M. fortituim. Všechny implantáty byly odstraněny a pacientky začaly v časném pooperačním období trpět příznaky.4 V Izraeli byly po vyloučení jakéhokoli zdroje uvnitř nemocnice (operační sály, klimatizace nebo přívod vody) zkontrolovány kultury od lékařského týmu. Zajímavé je zjištění, že bakterie byla ve vousech a kníru chirurga. Bakterie, zejména mykobakterie, mohou žít i v neživém povrchu, jako je vířivá vana.5 Mytí rukou je nezbytně nutné, aby se zabránilo jakémukoli přenosu z lékařů nebo sester na pacienty, ale jako v tomto případě nestačilo k prevenci infekce.5
Podle 80 případů v literatuře byl medián věku 34,53 let (15-70 let). Dva pacienti uváděli komorbidity lupus a diabetes mellitus. U 31 pacientů byla postižena strana, 14 oboustranně, 10 levostranně a 7 pravostranně. U 32 pacientů začaly příznaky během prvního měsíce po operaci. Nejčastějšími příznaky byly erytém a otok ve 43 případech plus tekutina z operačního řezu u 35 a horečka u dalších 2 pacientů. Důvod implantace prsních implantátů byl uveden u 68 pacientek, přičemž u 55 se jednalo o estetický a u 13 o rekonstrukční důvod.5-8,10-14
Diagnostika byla provedena pomocí kultivace u 49 pacientek a u 32 se podařilo identifikovat M. genoma. Nejčastěji se vyskytoval M. fortuitum u 39, M. jacuzzi u 14, neurčený u 14, M. abscessus u 4, M. avium u 3 a pouze s jedním hlášením chelonae, conceptionense, goodi, parafortuitum, tuberculosis a porcinum. U 22 pacientů byla zahájena empirická antibiotika bez znalosti výsledků zapojení mikroorganismů. Nejčastější léčba zahrnovala dvě nebo více antibiotik, například kombinaci ciprofloxacinu, amikacinu a klarytromicinu ve 14 případech, ciprofloxacinu a gatifloxacinu ve 12 případech a ciprofloxacinu a doxiciklinu v 7 případech. Léčba trvala 13 týdnů (3 až 30 týdnů). Tři případy antibiotika nedostaly.5-8,10-14
Většina případů byla epidemická a možným zdrojem byla voda dodávaná z měst nebo nemocnic. Jedná se o první hlášení případu s M. xenopi. Mykobakterie lze rozdělit na tuberkulózní a netuberkulózní. Za netuberkulózní jsou považovány atypické mykobakterie. M. xenopi je atypická mykobakterie, která byla prezentována především u plicních infekcí. Některé zprávy uvádějí případy tenosivitidy nebo infekce měkkých tkání u imunosuprimovaných pacientů.3 Jak víme, jedná se o první případ M. xenopi u infekce prsního implantátu.
Většina zpráv v literatuře uváděla příznaky během prvních týdnů po operaci. U tohoto případu není jasné, kdy k infekci došlo, pravděpodobně během prvních týdnů po operaci a bakterie koexistovaly s pacientkou (biofilm) nebo byly z plicní infekce a později byly přitahovány prsním implantátem. Pacientka nevykazovala žádné plicní onemocnění ani příznaky. PPD nebyla provedena, protože by mohla být pozitivní prostřednictvím infekce prsu. Její rodinní příslušníci byli PPD negativní. Jedná se o případ infekce Mycobacterica v prsním implantátu, první hlášení případu s M. xenopi.
Tento případový scénář začal asymetrií prsu, kde na začátku nebyla přítomna žádná horečka, otok, erytém ani tekutina. Pacientka původně popírala odstranění prsního implantátu a v tomto případě nebyl nalezen žádný zdroj infekce. Protože se tedy mykobakterie mohou objevit jako epidemie v populaci pravděpodobně v nemocniční komunitě, kde zdroj infekce může být na nepředstavitelných místech jako vousy chirurga a někdy u imunokompromitovaných pacientů a většinou během prvních dnů po operaci a neexistuje žádná konvenční léčba, měla by být těmto případům věnována zvláštní pozornost
.