Diskuse
Případ ilustruje význam echokardiografie při zvažování srdečního zdroje, jako je papilární fibroelastom, jako příčiny nevysvětlitelných embolických příhod.4 V lékařské literatuře je popsáno několik případů recidivujících cerebrovaskulárních příhod spojených s trvalým neurologickým poškozením, jejichž zdrojem byla recidivující embolizace z papilárního fibroelastomu.6 I velmi malé papilární fibroelastomy (v případě našeho pacienta o průměru 3 mm) mohou vést k neurologickému poškození.7,8 Přechodný charakter cerebrovaskulární příhody naší pacientky činí její případ velmi neobvyklým.
Transtorakální echokardiografie a TEE se ukázaly jako citlivé nástroje pro diagnostiku vzácných srdečních nádorů a byly stanoveny echokardiografické charakteristiky jednotlivých odrůd nádorů.5
Podle Suna a kolegů4 je senzitivita při detekci papilárních fibroelastomů 61,9 % u TTE a 76,6 % u TEE; senzitivita se výrazně zvyšuje, pokud jsou ze studie vyloučeny nádory menší než 2 mm (88,9 % u TTE). Papilární fibroelastomy jsou obvykle mobilní a jsou připojeny k endokardu stopkou. Nález při histologickém vyšetření těchto nádorů zahrnuje matrix tvořenou mukopolysacharidy, různými vrstvami elastických vláken a vzácnými vřetenitými buňkami krytými jednou hyperplastickou endoteliální vrstvou.3
Papilární fibroelastomy se vyskytují převážně na chlopenních plochách (77 %) – nejčastěji na aortální chlopni (44 %), dále na mitrální chlopni (35 %), trikuspidální chlopni (15 %) a plicní chlopni (8 %). Více než 95 % těchto nádorů se nachází na levé straně srdce a většina z nich je malá (< 1 cm) a solitární. Existují však zprávy o pacientech s více nádory na různých místech v srdci, což zdůrazňuje nutnost pečlivé intraoperační kontroly.2,4,9
U zde popsaného pacienta byl nádor vyříznut technikou šetřící chlopně, což je léčba volby u symptomatických pacientů. Tato technika přináší vynikající výsledky a je obvykle kurativní, i když doporučujeme každoroční sledování těchto pacientů za účelem kontroly recidivy. Pokud však došlo k mechanickému poškození chlopně, může být nutná její oprava nebo výměna. Měla by být provedena důkladná kontrola ostatních listů a chlopní, aby se vyloučily mnohočetné nádory. U symptomatických pacientů, kteří mají kontraindikace chirurgického zákroku, může být možností antikoagulační léčba.2